1.本表由工程项目施工单位（总承包单位）填写。
　　2.工程项目和单位名称均应填全称，专业类别按资质标准填写。
　　3.本表在开工后一月内，上报项目所在地省辖市（含5个扩权县）建设（市政）行政主管部门或其授权的市政工程安全监督管理机构（部门），由项目所在市建设（市政）行政主管部门或其授权的市政工程安全监督管理机构（部门）按照有关规定进行条件审查，决定是否接受申请。
　　4.本表一式三份，各市建设（市政）行政主管部门或其授权的市政工程安全监督管理机构（部门）和施工单位各存一份，各市建设（市政）行政主管部门向省建设厅备案时上报一份。

　　附件3

　　工程名称：
　　申报单位：
　　申报时间：







　　1.本表由工程项目施工单位（总承包单位）填写，连同有关申报资料上报工程项目所在市建设（市政）行政主管部门或其授权的市政工程安全监督管理机构（部门）审查，并由各市建设（市政）行政主管部门签署意见统一上报。
　　2.工程项目和单位名称均应填全称。
　　3.本表一式三份，其中一份与申报资料装订，两份单列。

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│工程名称│　　　　　　　　　　│　　　　　 工程造价　　　　　 │　　　　　　　　　　│
├────┼──────────┼───────────────┼──────────┤
│开工日期│　　　　　　　　　　│　　　　　拟竣工日期　　　　　│　　　　　　　　　　│
├────┼──────────┼───────────────┼──────────┤
│工程地址│　　　　　　　　　　│　　　　 获得市级安全　　　　 │　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　│　　　文明工地及其它安全　　　│　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　奖项名称及时间　　　　│　　　　　　　　　　│
├────┼──────────┴───────────────┴──────────┤
│工程规模│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 及概况 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼─────────────────────────────────────┤
│工程项目│施工各阶段评价：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│安全文明│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│生产评价│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　情况　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　├─────────────────────────────────────┤
│　　　　│综合评价：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼────────────────┬───┬────────────────┤
│建设单位│　　　　　　　　　　　　　　　　│监理单│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　│位意见│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│负责人（签字）：　　　　　　　　│　　　│负责人（签字）：　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　 （公章）　　　　 │　　　│　　　　　　（公章）　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　年　 月　 日│　　　│　　　　　　　　　 年　 月　 日 │
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│安全监督│　　　　　　　　　　　　　　　　│各市建│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│管理机构│　　　　　　　　　　　　　　　　│设行政│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│（部门）│　　　　　　　　　　　　　　　　│主管部│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　意见　│　　　　　　　　　　　　　　　　│门意见│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│负责人（签字）：　　　　　　　　│　　　│ 负责人（签字）：　　　　　　　 │
│　　　　│　　　　　　　（公章）　　　　　│　　　│　　　　　　　　（公章）　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　 年　 月　 日 │　　　│　　　　　　　　　 年　 月　 日 │
├────┼────────────────┴───┴────────────────┤
│　评审　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 委员会 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 负责人：（签字）　　　　　　　　　 │
│评审意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
└────┴─────────────────────────────────────┘

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