第 三 人：名称 住址 。
受托代理人 ：名称 住址 。
申请人不服被申请人的（具体行政行为），于 年 月 日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。
申请人请求， 。
申请人称， 。
被申请人称， 。
经查， 。
本机关认为： （具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当） 。
（符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起15日内向 人民法院提起行政诉讼。）
（法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：本决定为最终裁决，申请人、被申请人或者第三人应于 年 月 日前履行。）
年 月 日
（行政复议机关印章）
附：行政复议法律文书格式（十三）
责令履行通知书
[ ] 号
（被责令履行的机关）：
（申请人）不服你机关的（具体行政行为）申请行政复议一案，本机关已作出行政复议决定（ [ ] 号），并于 年 月 日送达你机关，你机关至今仍未履行。
根据《
中华人民共和国行政复议法》第
三十二条的规定，请你机关于 年 月 日前履行该行政复议决定，并将履行结果书面报告本机关。
特此通知
年 月 日
（行政复议机关印章）
抄送：（申请人）
附：行政复议法律文书格式（十四）
行政复议文书
送达回执
