附表3
建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书
项目名称________________________________
建设单位（公章）________________________
申请日期________________________________
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│ 项目名称 │ │
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│ 工程地址 │ │
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│ 项目性质 │ 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ │
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│ 法定代表人 │ │ 项目负责人 │ │
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│ 联系人 │ │ 联系电话 │ │
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│总投资概算（万│ 其中：职业卫生投资 万元 │
│ 元） │ │
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│实际总投资（万│ 其中：职业卫生实际投资 万元 │
│ 元） │ │
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│ 建设单位地址 │ │ 邮政编码 │ │
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│职业病危害预评│报告编制单位│ │ 审核或备案机关 │ │
│价报告审核或备├──────┼───┼──────────────┼────────┤
│ 案 │审核或备案时│ │ 审核批准或备案文号 │ │
│ │ 间 │ │ │ │
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│职业病危害类别│ 轻微□ 一般□ 严重□ │
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│严重职业病危害│ 设计单位 │ │ 审查机关 │ │
│建设项目职业病├──────┼────────┼─────────┼────────┤
│防护设施设计审│ 审查时间 │ │ 审查批准文号 │ │
│ 查 │ │ │ │ │
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│职业病危害控制│ │
│ 效果 │ │
│ 评价单位 │ │
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│ 申请类别 │ 备案□ 验收□ │
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│ 职业健康检查 │ │ 职工总人数 │ 男 │ 女 │
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│ │职业病危害接│ │ │ │
│ │ 触人数 │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼─────────┼────────┤
│ │上岗前体检人│ │ │ │
│ │ 数 │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼─────────┼────────┤
│ │体检合格人数│ │ │ │
│ ├──────┼────────┼─────────┼────────┤
│ │职业禁忌证人│ │ │ │
│ │ 数 │ │ │ │
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│ 职业卫生培训 │受培训负责人│ │ 培训单位 │ │
│ ├──────┼────────┼─────────┼────────┤
│ │ 应培训人数 │ │ 实际培训人数 │ │
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│ 职业卫生 │职业病防治计划和实施方案 │ 有□ 无□ │
│ 管理措施 ├───────────────┼──────────────────┤
│ │设置或指定的职业卫生管理机构 │ 有□ 无□ │
│ ├───────────────┼──────────────────┤
│ │职业卫生管理制度和操作规程 │ 有□ 无□ │
│ ├───────────────┼──────────────────┤
│ │职业卫生档案和健康监护档案 │ 有□ 无□ │
│ ├───────────────┼──────────────────┤
│ │职业病危害事故应急救援预案 │ 有□ 无□ │
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│申报材料： │
│□ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函（2份） │
│□ 2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书（2份） │
│□ 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告（1份） │
│□ 4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件1份） │
│□ 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件1份） │
│□ 6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件1份） │
│□ 7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件1份） │
│□ 8.委托申报的，应提供委托申报证明（1份） │
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│主管部门意见： │
│ │
│ │
│主管部门领导（签名）： （单位公章） │
│ │
│ 年 月 日 │
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