附表2
建设项目职业病防护设施设计审查申请书
项目名称________________________________
建设单位（公章）________________________
申请日期________________________________
┌─────────┬────────────────────────────────┐
│ │ │
│项目名称 │ │
├─────────┼────────────────────────────────┤
│ 项目地址 │ │
├─────────┼────────────────────────────────┤
│ 项目性质 │ 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ │
├─────────┼─────────────┬─────┬────────────┤
│ 法定代表人 │ │项目负责人│ │
├─────────┼─────────────┼─────┼────────────┤
│ 联系人 │ │ 联系电话 │ │
├─────────┼─────────────┼─────┴──────┬─────┤
│总投资概算（万元）│ │职业卫生投资概算（万元）│ │
├─────────┼─────────────┴─────┬──────┼─────┤
│ 建设单位地址 │ │ 邮政编码 │ │
├─────────┼───────────────────┴──────┴─────┤
│ 设计单位 │ │
├─────────┼──────┬────────────┬──────┬─────┤
│职业病危害预评价报│报告编制单位│ │ 审核机关 │ │
│ 告审核 ├──────┼────────────┼──────┼─────┤
│ │ 审核时间 │ │审核批准文号│ │
├─────────┴──────┴────────────┴──────┴─────┤
│申报材料： │
│□ 1.申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函（2份） │
│□ 2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书（2份） │
│□ 3.建设项目职业病防护设施设计职业卫生专篇（1份） │
│□ 4.建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件1份） │
│□ 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件1份） │
│□ 6.委托申报的，应提供委托申报证明（1份） │
├──────────────────────────────────────────┤
│主管部门意见： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│主管部门领导（签名）： （单位公章） │
│ 年 月 日 │
└──────────────────────────────────────────┘
