说明：1．表中空间不足，可附页。 2．此表签字复印件无效。

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│　　 企业名称　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼──────────────────────────────┤
│　　 认证范围　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼──────────────────────────────┤
│　　 经营方式　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼──────────────────────────────┤
│　　 经营范围　　 │中药材□中药饮片□中成药　化学原料药□化学药制剂□抗生素原料│
│　　　　　　　　　│药□抗生素制剂□生化药品□生物制品□　　　　　　　　　　　　│
├─────────┴──────────────────────────────┤
│严重缺陷：项　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│一般缺陷：项　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│企业负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　│
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│检查组全体人员签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　 │
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│备注│对符合药品GSP认证检查评定标准的企业，应针对检查结论中提出的缺陷项目提交整 │
│　　│改报告，并于现场检查结束后15个工作日内报送组织GSP认证跟踪检查的部门。　　 │
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　　说明：1．表中空间不足，可附页。 2．此表签字复印件无效。3．此表一式两份，药监局和企业各执一份。

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│企业名称│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　上年销售额　　　　　　　　│　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　 （万元）　　　　　　　　 │　　　　　　　│
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│注册地址│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　邮 编　　　　　　　　　 │　　　　　　　│
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│仓库地址│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　 经营方式　　　　　　　　 │　　　　　　　│
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│经营范围│中药材□中药饮片□中成药□化学原料药□化学药制剂□抗生素原料药□抗生素制剂□生化药品│
│　　　　│□生物制品□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼──────┬───────────────────┬───────────────┤
│许可证编│　　　　　　│　　　　　　许可证发证时间　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 号　 │　　　　　　├───────────────────┼───────────────┤
│　　　　│　　　　　　│　　　　　　许可证有效期至　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼──────┼───────────────────┼───────────────┤
│GSP证书 │　　　　　　│　　　　　 GSP证书发证时间　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 编 号　│　　　　　　├───────────────────┼───────────────┤
│　　　　│　　　　　　│　　　　　 GSP证书有效期至　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼──────┴───────────────────┴───────────────┤
│许可证变│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│更时间事│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 项　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　法定　│　　│　　 职称　　 │　│　　　 企业　　　 │　　　　　　　　　　　│职│　　　　　│
│ 代表人 │　　│　　　　　　　│　│　　　负责人　　　│　　　　　　　　　　　│称│　　　　　│
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│企业质量│　　│　　 职称　　 │　│质量管理机构负责人│　　　　　　　　　　　│职│　　　　　│
│ 负责人 │　　│　　　　　　　│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│称│　　　　　│
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│ 联系人 │　　│　　 电话　　 │　　　　　　　　　　　│　　　　传 真　　　　 │　　　　　　　│
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│人│职工│从事│　　　　　　　　　　　　　　　　药学技术人员数　　　　　　　　　　　　　　　　│
│员│总数│质量├───────┬─────┬─┬───────────┬─────────┬─┤
│情│　　│管理│　　 执业　　 │ 主管以上 │药│　　　　 药士　　　　 │　　　 相关　　　 │其│
│况│　　│、验│　　 药师　　 │　 药师　 │师│　　　　　　　　　　　│　　　 专业　　　 │　│
│　│　　│收、│　　　　　　　│　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│他│
│　│　　│养护│　　　　　　　│　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　│
│　│　　│人员│　　　　　　　│　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　│
│　│　　│总数│　　　　　　　│　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　│
│　├──┼──┼───────┼─────┼─┼───────────┼─────────┼─┤
│　│　　│　　│　　　　　　　│　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　│
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