受理编号：
药品零售企业筹建申请表
拟办企业名称：
申 请 人：
填报日期： 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
江西省食品药品监督管理局制
填表说明
1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（www.jxfda.gov.cn）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报；
2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；
3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；
4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；
5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督管理部门。
表一：
拟办企业基本情况
┌───┬───────────────────────────────────┐
│企业名│ │
│称 │ │
├───┼───────────────────────────┬─────┬─┤
│注册（│ │邮编 │ │
│经营）│ │ │ │
│地址 │ │ │ │
├───┼───────────────────────────┴─────┴─┤
│仓库地│ │
│ 址 │ │
├───┼─────┬───────┬─────────────────────┤
│经营方│ │ 经营范围 │ │
│ 式 │ │ │ │
├───┼─────┴───┬───┴───┬─────┬───────┬───┤
│企业经│ │企业类型 │ │投资金额 │ │
│济性质│ │ │ │（万元） │ │
├───┼─────────┼───────┼─────┼───────┼───┤
│联系人│ │办公或 │ │手 机 │ │
│ │ │住宅电话 │ │ │ │
├───┴─────────┴───────┴─────┴───────┴───┤
│ 企 业 主 要 人 员 情 况 │
├─┬─────┬───┬───┬─┬─────┬─────┬───┬─────┤
│人│姓名 │性别 │年龄 │学│专业 │执业资格 │技术职│从事药品经│
│员│ │ │ │历│ │ │称 │营质管工作│
│ │ │ │ │ │ │ │ │年限 │
├─┼─────┼───┼───┼─┼─────┼─────┼───┼─────┤
│法│ │ │ │ │ │ │ │ │
│定│ │ │ │ │ │ │ │ │
│代│ │ │ │ │ │ │ │ │
│表│ │ │ │ │ │ │ │ │
│人│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼───┼───┼─┼─────┼─────┼───┼─────┤
│企│ │ │ │ │ │ │ │ │
│业│ │ │ │ │ │ │ │ │
│负│ │ │ │ │ │ │ │ │
│责│ │ │ │ │ │ │ │ │
│人│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼───┼───┼─┼─────┼─────┼───┼─────┤
│质│ │ │ │ │ │ │ │ │
│量│ │ │ │ │ │ │ │ │
│负│ │ │ │ │ │ │ │ │
│责│ │ │ │ │ │ │ │ │
│人│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─────┼───┼───┼─┼─────┼─────┼───┼─────┤
│质│ │ │ │ │ │ │ │ │
│管│ │ │ │ │ │ │ │ │
│机│ │ │ │ │ │ │ │ │
│构│ │ │ │ │ │ │ │ │
│负│ │ │ │ │ │ │ │ │
│责│ │ │ │ │ │ │ │ │
│人│ │ │ │ │ │ │ │ │
│或│ │ │ │ │ │ │ │ │
│专│ │ │ │ │ │ │ │ │
│职│ │ │ │ │ │ │ │ │
│质│ │ │ │ │ │ │ │ │
│管│ │ │ │ │ │ │ │ │
│员│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴─────┴───┴───┴─┴─────┴─────┴───┴─────┤
│ 拟设营业场所、仓库情况 │
├─────┬─────┬───────┬─────┬───────┬─────┤
│营业场所面│ │仓库面积(㎡) │ │冷库容积(立方 │ │
│积(㎡) │ │ │ │米) │ │
├─────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┤
│ 主 要 设 施、设 备 情 况 │
├───────────────────────────────────────┤
│ │
└───────────────────────────────────────┘
表二：
设区市级药监部门审批意见
┌──────────┬───────────────────────────────┐
│审查意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 经办人： 年 月 日 │
├──────────┼───────────────────────────────┤
│审核意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │科室负责人： 年 月 日 │
├──────────┼───────────────────────────────┤
│审批意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │局领导： 年 月 日（公章） │
└──────────┴───────────────────────────────┘
受理编号：
药品经营许可证（零售）申请表
拟办企业名称：
申 请 人：
填报日期： 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
江西省食品药品监督管理局制
填表说明
1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（www.jxfda.gov.cn）下载粘贴一式三份，供申办人在完成药品零售企业（含连锁门店）筹建后，申请核发《药品经营许可证》时填报；
2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；
3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的有效复印件；
4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；
5、申办人提交的现场验收申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门；
6、本表须填报一式三份：经审批后企业自存一份，企业所在地的设区市、县食品药品监督管理部门各存一份。申办连锁门店的，经批准后，由负责审批的食品药品监督管理部门将签署审批意见的本表复制一份，报省食品药品监督管理局备案。
表一：
拟办企业基本情况
┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│ 企业名称 │ │
├───────┼───────────────────────────────────────┬─────────┬───┤
│注册（经营）地│ │ 邮编 │ │
│ 址 │ │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────┴─────────┴───┤
│ 仓库地址 │ │
├───────┼───────┬─────────┬───────────────────────────────────┤
│ 经营方式 │ │ 经营范围 │ │
├───────┼───────┴───┬─────┴─────┬───────┬─────────────┬───────┤
│ 企业经济性质 │ │ 企业类型 │ │ 投资金额 │ │
│ │ │ │ │ （万元） │ │
├───────┼───────────┼───────────┼───────┼─────────────┼───────┤
│ 联系人 │ │ 办公或 │ │ 手机 │ │
│ │ │ 住宅电话 │ │ │ │
├───────┴───────────┴───────────┴───────┴─────────────┴───────┤
│ 企 业 主 要 人 员 情 况 │
├─────┬─────┬─┬─────┬───────┬─────┬───────┬─────────┬─────────┤
│ 人员 │ 姓名 │性│ 年龄 │ 学历 │ 专业 │ 执业资格 │ 技术职称 │ 从事药品经营 │
│ │ │别│ │ │ │ │ │ 质管工作年限 │
├─────┼─────┼─┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────────┼─────────┤
│法定代表人│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼─┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────────┼─────────┤
│企业负责人│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼─┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────────┼─────────┤
│质量负责人│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼─┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────────┼─────────┤
│ 质量管理 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│机构负责人│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┬───┼─────┼─┴─────┴───┬───┴─────┼───────┴─┬───────┴───┬─────┤
│人│职工总│ │从事质量管理、验收、养│ │质管人员数 │验收人员数 │养护人员数│
│ │数（人│ │ 护人员总数（人） │ ├─────────┼───────────┼─────┤
│员│ ） │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┴─────┴───────────┴─────────┴─────────┴───────────┴─────┤
│构│ 药学技术人员数（总数： 人） │
│ ├───────────────────────────────────┬───────────┬─────────┬─┤
│成│ 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 │药 师 │ 药士 │其│
│ │ │（从业药师） │ │他│
│ ├─┬───────┬───────────────────────┬─┼───────┬───┼───────┬─┤ │
│ │药│ 中药 药│ 中药 药学 中药 │ 药学 │中│ 药学 │ 中药 │ 药学 │中│ │
│ │学│ 学│ │ │药│ │ │ │药│ │
│ ├─┼───────┼─────────┼───────┼─────┼─┼───────┼───┼───────┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─────┴─┴─────────┴───────┴─────┴─┴───────┴───┴───────┴─┴─┘
