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│ 姓名 │　　　　　　　　　　　│年│　　　│民族│　　　│ 文化 │　　　│ 政治 │　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　│龄│　　　│　　│　　　│ 程度 │　　　│ 面貌 │　　　　│
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│ 单位 │　　　　　　　　　　　　　│ 职务 │　　　　　　│　 联系电话　 │　　　　　　　　│
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│受过何种奖励（县级│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│以上）　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 主要先进事迹　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　单　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　局　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　党　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　委　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　意　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日　│　见　│　　　　　　　　　　　　年 月 日│
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