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│　姓名　│　　　　　│年龄│　　　　│性别│　　　　│ 文化 │　　　│ 政治 │　　　　　│
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│　 单　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　 局　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　 党　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 意　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　 委　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　 意　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　│　　　　　　　　　　 年 月 日　 │　 见　 │　　　　　　　　　　　　年 月 日　│
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