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│　　 夫妇姓名　　 │　　　　　 工作单位　　　　　 │　　　　　 家庭住址　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　 主要先进事迹　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　单　│　　　　　　　　　　　│　局　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　位　│　　　　　　　　　　　│　党　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　意　│　　　　　　　　　　　│　委　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　见　│　　　　　　　　　　　│　意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　年 月 日│　见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日│
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