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　　注：对于署名提出具体意见、建议且被卫生部门采纳的，或者举报被查实的，可以按照相关规定给予适当的奖励。

　　附件2








您好：
　　真诚地感谢您对我市民主评议医疗卫生机构政风行风工作的支持！希望通过您在医疗卫生机构诊疗或住院期间感受到的服务情况对其政风行风工作做出客观、公正的评价。请如实填写总体评价表和问卷调查表并在相应的栏内划“√”，如果您认为被评医疗卫生机构的医德医风还存在一些具体问题，请在“具体意见和建议”栏中提出。

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│您评议的医疗卫生机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│您接受服务的（科）室：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│您填写调查表日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　您是　　　│ 门诊患者 │　　　 住院患者　　　 │　　　 出院患者　　　 │其它服务│
│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　对象　│
│　　　　　　　　├─────┼───────────┼───────────┼────┤
│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　│
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│　　总体评价　　│　　　　 满意　　　　 │　　　 基本满意　　　 │　　　 不满意　　　 │
│　　　　　　　　│　　　 80-100分　　　 │　　　 60-79分　　　　│　　　 0-59分　　　 │
│　　　　　　　　├───────────┼───────────┼──────────┤
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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│ 序号 │　　　　　　　 调查内容（一）　　　　　　　 │ 好 │　　　　　中　　　　　│ 差 │
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│　1　 │领导班子建设情况　　　　　　　　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　│
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│　2　 │依法经营情况　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　│
├───┼──────────────────────┼──┼───────────┼──┤
│　3　 │规范医疗服务行为情况　　　　　　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　│
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│　4　 │规范医疗收费行为情况　　　　　　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　│
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│　5　 │缓解群众看病难、看病贵措施执行情况　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　│
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│　6　 │推行院（中心、所、站）务公开情况　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　│
├───┼──────────────────────┼──┼───────────┼──┤
│　7　 │诚信服务情况　　　　　　　　　　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　│
├───┼──────────────────────┼──┼───────────┼──┤
│　8　 │医务人员医德医风情况　　　　　　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　│
├───┼──────────────────────┼──┼───────────┼──┤
│　9　 │医务人员廉洁自律情况　　　　　　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　│
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│　10　│执行药品阳光采购情况　　　　　　　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　│　　│
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│ 序号 │　　　　　　　 调查内容（二）　　　　　　　 │　　　 有　　　 │　　　没有　　　│
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│　1　 │是否存在无证行医、非法行医情况　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　2　 │是否存在科室出租、科室合作、科室承包情况　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
├───┼──────────────────────┼────────┼────────┤
│　3　 │是否存在刊登虚假医疗广告情况　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
├───┼──────────────────────┼────────┼────────┤
│　4　 │是否存在服务态度差的情况　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　5　 │药品、医疗收费价格是否公开　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　6　 │患者对住院费用了解是否及时　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　7　 │医务人员是否主动与患者沟通交流，使患者了解病│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
│　　　│情　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　8　 │对患者投诉处理是否及时　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　9　 │是否存在患者投诉不处理情况　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　10　│医务人员是否存在收受红包、回扣行为　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　11　│医务人员是否存在吃拿卡要等现象　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　12　│是否存在乱收费现象　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　13　│医务人员是否存在不必要的重复检查　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　14　│医务人员是否开据与病情无关的药品　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　15　│医务人员是否存在变相留置病人延长住院时间行为│　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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