第六章 基本医疗保险费用结算和医疗服务管理
第三十二条 参保职工到定点医疗机构就诊或到定点药店购药时，必须持《职工医疗保险证》、《专用处方》和《结算卡》。接诊医（药）师应先验证，后处置。医疗费用从结算卡直接扣除。
第三十三条 参保职工患病需住院时，严格执行逐级转诊制度，凭定点医疗机构诊断意见和《职工医疗保险证》，到医疗保险经办机构办理入院审批手续，并向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金，方可入院治疗。医疗终结后，医院凭医疗费用收据、复式处方、费用清单和出院小结证明等按月到医疗保险经办机构审核报销。
第三十四条 医疗保险经办机构对定点医疗单位实行“总量控制，定额管理”。门诊费用由个人账户支付，超支自理，住院按病种结算。医院的销售药品收入与医疗服务收入分开管理，分别核算。具体办法另行制定。
第三十五条 职工基本医疗保险实行定点医疗，并建立定点资格年检制度。每年由医疗保险行政管理部门会同卫生部门对已定点的医疗机构、药店进行考评审定。审定合格的医疗机构和药店与医疗保险经办机构签定服务合同，为参保者提供服务；不合格者取消定点资格。
第三十六条 医疗保险行政管理部门会同卫生部门成立医疗保险专家委员会（医疗保险行政管理部门、卫生部门分管领导和定点医疗机构有关专家组成），具体负责基本服务设施标准的制定和调整，以及对职工医疗保险事务中有关医疗技术争议的仲裁。
第三十七条 各定点医疗机构、药店必须成立2至3人的医疗保险管理办公室，明确专人负责，积极主动地协助搞好医疗保险管理服务工作，严格执行基本医疗保险的有关规定，树立“服务第一、质量第一”的观念，并制定本单位落实职工基本医疗保险改革的具体管理办法。
第三十八条 医疗机构应加强内部改革及医务人员职业道德教育，坚持因病施治、合理检查、合理治疗。严格执行物价部门规定的收费标准，切实为职工提供高效率、低成本的医疗服务。严格执行卫生部门规定的医疗诊治规范，严禁滥用药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽住、出院标准。参保职工自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并由患者或其亲属签名。凡未经患者或其亲属签名的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，患者有权拒付（有关具体办法另行制定）。
