北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围5（西药）
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│ 序号 │ 中文名称 │ 英文名称 │ 剂型 │ 报销限制内容 │
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│3解热镇痛及非甾体抗炎药 │
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│ 3.1解热镇痛及非甾体抗炎药 │
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│ 1 │阿苯 │Aspirin and │口服常释剂│ │
│ │ │ Phenobarbital │型 │ │
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│8激素及调节内分泌功能药 │
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│ 8.5胰岛素及其他影响血糖的药物 │
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│ 8.5.3其他影响血糖的药物 │
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│ 2 │生物合成胰高血│BiosyntheticGlucag│注射剂 │ │
│ │糖素 │on │ │ │
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│15消化系统药物 │
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│ 15.4泻药、止泻药 │
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│ 15.4.2止泻药 │
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│ 3 │鞣酸蛋白 │Albumin Tannate │口服常释剂│ │
│ │ │ │型 │ │
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│ 4 │消旋卡多曲 │Racecadotril │颗粒剂 │ │
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│ 15.8其他消化系统药物 │
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│ 5 │西甲硅油 │Simethicone │乳剂 │限六岁以下儿童使用。 │
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│ 序号 │ 中文名称 │ 英文名称 │ 剂型 │ 报销限制内容 │
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│19调节水、电解质及酸碱平衡药物 │
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│ 6 │葡萄糖氯化钠钾│Glucose and Sodium│注射剂 │ │
│ │ │ Chloride, Potass│ │ │
│ │ │ium Chloride │ │ │
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│20专科用药 │
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│ 20.1皮肤科外用药 │
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│ 20.1.4其他 │
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│ 7 │苯西卤铵 │BenzalkoniumChlori│软膏剂 │限3岁以下婴幼儿使用。 │
│ │ │deandCetrimoniumBr│ │ │
│ │ │omide │ │ │
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│ 20.3耳鼻喉科用药 │
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│ 8 │呋麻 │Ephedrine Hydrichl│滴鼻剂 │ │
│ │ │oride │ │ │
│ │ │ and Nitrofurazon│ │ │
│ │ │e │ │ │
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北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围6（新增西药剂型）
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┃ 序号 │ 目录编号 │ 通用名 │ 新增的剂型 │ 新增剂型报销限制内容 ┃
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┃ 1 │ 9 │阿莫西林 │干混悬剂 │ ┃
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┃ 2 │ 14 │阿莫西林克拉维酸钾 │颗粒剂 │ ┃
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┃ 3 │ 23 │头孢克洛 │干混悬剂 │ ┃
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┃ 4 │ 28 │头孢地尼 │颗粒剂 │限二级以上医院使用。 ┃
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┃ 5 │ 62 │克拉霉素 │干混悬剂 │ ┃
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┃ 6 │ 64 │阿奇霉素 │干混悬剂 │ ┃
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┃ 7 │ 69 │克林霉素 │颗粒剂 │ ┃
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┃ 8 │ 70 │磷霉素 │口服常释剂型│ ┃
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┃ 9 │ 71 │多粘菌素 │颗粒剂 │ ┃
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┃ 10 │ 167 │阿司匹林 │泡腾片 │ ┃
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┃ 11 │ 168 │布洛芬 │混悬液 │ ┃
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┃ 12 │ 175 │对乙酰氨基酚 │口服液体剂 │ ┃
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┃ │ │ │栓剂 │ ┃
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┃ 13 │ 187 │尼美舒利 │颗粒剂 │ ┃
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┃ 14 │ 191 │酚氨咖敏 │颗粒剂 │ ┃
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┃ 15 │ 263 │葡萄糖酸钙 │口服液体剂 │ ┃
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┃ 16 │ 267 │碳酸钙 │口服液体剂 │ ┃
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┃ 17 │ 462 │西替利嗪 │口服液体剂 │ ┃
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┃ 18 │ 465 │氯雷他定 │糖浆剂 │限二级以上医院使用。 ┃
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┃ 19 │ 484 │丙戊酸钠 │口服液体剂 │ ┃
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┃ 序号 │ 目录编号 │ 通用名 │ 新增的剂型 │ 新增剂型报销限制内容 ┃
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┃ 20 │ 517 │哌甲酯 │缓释控释剂型│ ┃
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┃ 21 │ 546 │硫必利 │口服常释剂型│ ┃
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┃ 22 │ 587 │乙酰半胱氨酸 │颗粒剂 │ ┃
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┃ 23 │ 595 │右美沙芬 │口服液体剂 │ ┃
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┃ 24 │ 599 │班布特罗 │口服液体剂 │ ┃
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┃ 25 │ 601 │丙卡特罗 │口服液体剂 │ ┃
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┃ 26 │ 613 │福莫特罗 │干糖浆剂 │限二级以上医院使用。 ┃
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┃ 27 │ 651 │多潘立酮 │混悬液 │ ┃
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┃ 28 │ 712 │枯草杆菌、肠球菌二联活│颗粒剂 │ ┃
┃ │ │菌 │ │ ┃
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┃ 29 │ 717 │地高辛 │酏剂 │ ┃
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┃ 30 │ 821 │辅酶Q10 │口服常释剂型│ ┃
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┃ 31 │ 961 │妥布霉素地塞米松 │眼膏剂 │限二级以上医院使用。 ┃
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┃ 32 │ 259 │维生素A │眼用凝胶剂 │ ┃
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┃ 33 │ 641 │阿托品 │眼用凝胶剂 │ ┃
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┃ 34 │ 122 │利巴韦林 │喷雾剂 │ ┃
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