北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围2（诊疗项目）
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┃ 序号 │ 项目编码 │ 项目名称 │ 计价单位 │收费标准（元│ 物价收费说明 │医疗保险报│限制报销内┃
┃ │ │ │ │） │ │销类别 │容 ┃
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┃一、检查治│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃疗类 │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 1 │w0208000029 │ 儿童比内智力测查 │ 人次 │ 10 │ 计算机50元 │ 甲 │ ┃
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┃ 2 │w0208000035 │ 韦氏儿童智力测查 │ 人次 │ 15 │ 计算机50元 │ 甲 │ ┃
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┃ 3 │w0208000036 │ 儿童画人智力测查 │ 人次 │ 4 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 4 │w0208000037 │ 儿童DDST智力筛选 │ 人次 │ 6 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 5 │w0208000038 │ 幼儿五十智力测查 │ 人次 │ 14 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 6 │ │ NT22儿童注意力测试 │ 人次 │ 40 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 7 │w0204000037 │ 新生儿暖箱 │ 小时 │ 1 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 8 │w0204000038 │ 新生儿培育箱辐射暖箱 │ 小时 │ 2 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 9 │w0204000039 │ 新生儿微量胆红素测定 │ 人次 │ 5 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 10 │w0204000050 │ 新生儿黄疸光疗 │ 小时 │ 0.5 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 11 │w0204000025 │ 新生儿兰光治疗（单面） │ 小时 │ 0.5 │双面加收 │ 甲 │ ┃
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┃ 12 │ │ 结肠灌洗治疗 │ 次 │ 120 │ 药费另收 │ 甲 │限先天性巨┃
┃ │ │ │ │ │ │ │结肠 ┃
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┃ 13 │ │ 气灌肠整复肠套叠 │ 人次 │ 80 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 14 │ │ 胰岛素强化治疗 │ 日 │ 120 │ 含材料费 │ 甲 │限糖尿病酮┃
┃ │ │ │ │ │ │ │症酸中毒 ┃
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┃二、临床病│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃理及临床检│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃验类 │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 15 │ │ 抗腮腺炎病毒-IgM │ 人次 │ 500 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 16 │ │ 抗水痘疱疹病毒-IgM │ 人次 │ 500 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 17 │ │ 呼吸道病毒全项抗原检测（7 │ 人次 │ 150 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │种）培养和鉴定 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 18 │ │ 动态血糖检测 │ 日 │ 100 │ 探头另收 │ 甲 │限I型糖尿 ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │病 ┃
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┃三、手术类│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃（本类所列│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃收费标准为│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃三级医院收│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃费标准或最│ │ │ │ │ │ │ ┃
┃高限价） │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 19 │w0414010020 │ 眼分裂痣切除 │ 只 │ 234 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 20 │w0414010066 │ 唇裂修正术（小） │ 例 │ 148 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 21 │w0414010068 │ 疤切除植皮术 │ 例 │ 203 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 22 │w0416000008 │ 唇裂修复术：单侧 │ 例 │ 265 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 23 │w0416000009 │ 唇裂修复术：双侧 │ 例 │ 374 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 24 │w0416000021 │ 腭裂修复术 │ 例 │ 515 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 25 │w0417000004 │ 肱内翻肱骨上端截骨内固定术 │ 例 │ 655 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 26 │w0417000009 │先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐│ 例 │ 655 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │子手）手中央化术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 27 │w0417000010 │先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐│ 例 │ 655 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │子手）桡骨延长术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 28 │w0417000011 │先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐│ 例 │ 842 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │子手）腓骨代桡骨术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 29 │w0417000012 │先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐│ 例 │ 842 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │子手）示指拇化术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 30 │w0417000013 │先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐│ 例 │ 234 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │子手）漂浮拇切除术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 31 │w0417000014 │先天性尺侧轴旁半肢桡尺骨融合│ 例 │ 593 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 32 │w0417000032 │ 内收肌切除（双闭合复位） │ 例 │ 296 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 33 │w0417000033 │ 内收肌髂腰肌切断，闭合复位 │ 例 │ 374 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 34 │w0417000034 │ 髋关节切开复位，髋臼成形术 │ 例 │ 952 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 35 │w0417000035 │髋关节切开复位，关节囊周围截│ 例 │ 952 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │骨 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 36 │w0417000036 │ 髋关节切开复位，髋臼造盖术 │ 例 │ 952 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 37 │w0417000037 │髋关节切开复位，三联（二联）│ 例 │ 1108 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │截骨 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 38 │w0417000038 │ 切开复位，骨盆内移截骨术 │ 例 │ 1108 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 39 │w0417000039 │ 切开复位，髋骨截骨术 │ 例 │ 1108 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 40 │w0417000051 │ 先天性髌脱位伸膝装置成形术 │ 例 │ 952 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │（全套） │ │ │ │ │ ┃
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┃ 41 │w0417000052 │ 先天性髌脱位髌腱内移术 │ 例 │ 484 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │（Hauser手术）（GoldthWait手│ │ │ │ │ ┃
┃ │ │术) │ │ │ │ │ ┃
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┃ 42 │w0417000056 │胫骨假关节（包括腓骨假关节）│ 例 │ 655 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │假关节切除植骨术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 43 │w0417000057 │胫骨假关节（包括腓骨假关节）│ 例 │ 593 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │架桥植骨术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 44 │w0417000058 │胫骨假关节（包括腓骨假关节）│ 例 │ 842 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │置换植骨，髓内针内固定术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 45 │w0417000059 │胫骨假关节（包括腓骨假关节）│ 例 │ 952 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │胫骨近，远端干骺延长、假关节│ │ │ │ │ ┃
┃ │ │切除加压融合术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 46 │w0417000060 │先天性胫侧轴旁半肢胫腓骨融合│ 例 │ 593 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 47 │w0417000061 │ 先天性胫侧轴旁半肢软组织松 │ 例 │ 655 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │解，腓骨截骨术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 48 │w0417000062 │ 先天性腓侧轴旁半肢软组织松 │ 例 │ 655 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │解，胫骨截骨术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 序号 │ 项目编码 │ 项目名称 │ 计价单位 │收费标准（元│ 物价收费说明 │医疗保险报│限制报销内┃
┃ │ │ │ │） │ │销类别 │容 ┃
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┃ 49 │w0417000063 │先天性马蹄内翻足后内侧广泛松│ 例 │ 655 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │解术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 50 │w0417000064 │先天性马蹄内翻足后内外侧广泛│ 例 │ 952 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │松解术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 51 │w0417000065 │先天性马蹄内翻足胫前肌外移术│ 例 │ 484 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 52 │w0417000067 │ 外翻足距下关节外融合术 │ 例 │ 484 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 53 │w0417000068 │ 外翻足骨桥切除术 │ 例 │ 484 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 54 │w0417000069 │ 跖内翻跖骨基底截骨术 │ 例 │ 484 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 55 │w0417000072 │肌性斜颈胸锁乳突肌、胸骨锁骨│ 例 │ 484 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │头切断术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 56 │w0417000073 │肌性斜颈胸锁乳突肌起止点切断│ 例 │ 484 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 57 │w0417000075 │ 寰椎后弓切除术枢枕融合术 │ 例 │ 952 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 58 │w0417000077 │ 先天性脊柱侧弯脊柱融合术 │ 例 │ 593 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 59 │w0417000078 │先天性脊柱侧弯半椎体切除融合│ 例 │ 1217 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 60 │w0417000079 │ 先天性脊柱侧弯融合肋切除术 │ 例 │ 842 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 61 │w0417000080 │先天性脊柱侧弯肋骨小头切除松│ 例 │ 842 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │解术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 62 │w0417000081 │半侧发育不良（包括半侧肥大）│ 例 │ 296 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │骺刺激术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 63 │w0417000082 │半侧发育不良（包括半侧肥大）│ 例 │ 484 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │骺阻滞术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 64 │w0417000083 │半侧发育不良（包括半侧肥大）│ 例 │ 952 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │双下肢调整术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 65 │w0417000084 │多发关节孪缩肱骨上端旋转截骨│ 例 │ 593 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 66 │w0417000085 │多发关节孪缩肘关节松解三头肌│ 例 │ 655 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │成形术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 67 │w0417000089 │多发关节孪缩屈腕肌背移术（包│ 例 │ 484 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │括延长） │ │ │ │ │ ┃
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┃ 68 │w0417000090 │ 多发关节孪缩尺桡骨缩短术 │ 例 │ 593 │ │ 甲 │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 69 │w0417000091 │ 多发关节孪缩近排腕骨切除术 │ 例 │ 593 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 70 │w0417000092 │ 多发关节孪缩虎口开大术 │ 例 │ 296 │ │ 甲 │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 71 │w0417000093 │多发关节孪缩指间关节松解植皮│ 例 │ 484 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │术 │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 72 │w0417000094 │ 多发关节孪缩髋关节松解术 │ 例 │ 593 │ │ 甲 │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 73 │w0417000095 │多发关节孪缩股骨粗隆下截骨术│ 例 │ 593 │ │ 甲 │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 74 │w0417000096 │ 多发关节孪缩膝关节松解术 │ 例 │ 593 │ │ 甲 │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 75 │w0417000097 │ 多发关节孪缩股骨髁上截骨术 │ 例 │ 593 │ │ 甲 │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 76 │w0417000098 │ 多发关节孪缩股四头肌重建术 │ 例 │ 593 │ │ 甲 │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 77 │w0417000099 │ 多发关节孪缩距骨切除术 │ 例 │ 484 │ │ 甲 │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 78 │w0417000100 │ 成骨不全多段截骨术 │ 例 │ 655 │ │ 甲 │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 79 │w0417000101 │成骨不全多段截骨髓内针内固定│ 例 │ 952 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │术 │ │ │ │ │ ┃
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┃ 80 │w0417000102 │半肢骨骺异样增殖症异样增殖骨│ 例 │ 593 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │骺切除术 │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 81 │w0419010004 │ 小儿髋人字 │ 例 │ 42 │ │ 甲 │ ┃
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┃ 82 │ 330801006 │ 三尖瓣下移畸形矫治术 │ 例 │ 1466 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │（ebstein畸形矫治术） │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 83 │ 330801022 │法鲁氏三联征根治术（右室流出│ 例 │ 1466 │ │ 甲 │ ┃
┃ │ │道疏通术） │ │ │ │ │ ┃
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┃ 84 │ 330802042 │ 永存动脉干修复术 │ 次 │ 3000 │ │ 甲 │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 85 │ 330802044 │ 科诺（konno）手术 │ 次 │ 3000 │包括左室流出道扩大│ 甲 │ ┃
┃ │ │ │ │ │、主动脉根部扩大、│ │ ┃
┃ │ │ │ │ │右室流出道扩大及主│ │ ┃
┃ │ │ │ │ │动脉瓣替换术，人工│ │ ┃
┃ │ │ │ │ │血管、人工瓣膜另收│ │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 86 │ 330802022 │ 体静脉异位引流矫治术 │ 次 │ 1200 │ │ 甲 │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 87 │ 330802002 │ 冠状动脉起源异常矫治术 │ 次 │ 2200 │ │ 甲 │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 88 │ 330802009 │ 肺动静脉瘘结扎术 │ 次 │ 850 │ │ 甲 │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 89 │ 330802001 │ 冠状动静脉瘘修补术 │ 次 │ 1100 │包括冠状动脉到各个│ 甲 │ ┃
┃ │ │ │ │ │心脏部位瘘的闭合手│ │ ┃
┃ │ │ │ │ │术 │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────────────┼───────┼──────┼─────────┼─────┼─────┨
┃ 90 │ │ 后矢状入路直肠肛门成型术 │ 每例 │ 1607 │ │ 甲 │ ┃
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