检查单位（盖章）： 执法人员： 证件号码： 执法人员： 证件号码： 时间： 年 月
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 一、养殖场户基本情况 │
├───────────┬───────┬───┬───┬───────┬───┬──┬──┬──┬───────┬───────┬──┬─────────────┤
│ 名称（户主姓名） │法人代表（负责│营业执│绿色食│无公害农产品证│无公害│养殖│存栏│年出│ 用药记录情况 │ 生产记录 │停药│ 备注 │
│ │ 人） │照编号│品标志│ 书 │农产品│畜禽│ 数 │栏数│ │ │期执│ │
│ │ │ │ 证书 │ 编号 │产地证│种类│ │ │ │ │行情│ │
│ │ │ │ 编号 │ │书编号│ │ │ │ │ │ 况 │ │
├───────────┼───────┼───┼───┼───────┼───┼──┼──┼──┼───────┼───────┼──┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┴───────┴───┴───┴───────┴───┴──┴──┴──┴───────┴───────┴──┴─────────────┤
│ 二、违法使用的药品的基本情况 │
├──┬────┬───────┬───────────────┬────────────────────┬───────┬──────────┬─────────┤
│序号│ 名称 │ 批准文号 │ 生产企业 │ 供货单位 │ 使用情况 │ 库存情况 │ 备注 │
├──┼────┼───────┼───────────────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼───────┼───────────────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼───────┼───────────────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼───────┼───────────────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼───────┼───────────────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼───────┼───────────────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼───────┼───────────────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼───────┼───────────────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼───────┼───────────────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼───────┼───────────────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼───────┼───────────────┼────────────────────┼───────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴────┴───────┴───────────────┴────────────────────┴───────┴──────────┴─────────┘
