附件2：

　　变更或申报年度： □□□□

　　申报单位详细名称： __________________________（盖章）

　　申报单位法人代码： □□□□□□□□-□

　　法定代表人： ____________ 开业年份（N4）： ________年

　　申报单位地址：__________________________________

　　邮政编码：□□□□□□

　　电话号码：_______________　传真号码：____________

　　填报类别（划√）：新 申 报□

　　变更申报□ 变更原因代码：□□

　　环境影响评价文件：□　审批时间：_____________

　　放射防护设施验收：□　验收时间：_____________

　　放射工作卫生许可证：□　颁发时间：_____________

　　申报填表人：________ 申报审核人：________

　　申报日期：_________ 年_____ 月_____ 日



　　一、 射线装置的种类和范围

┌───┬──────────┬─────────┬─────────┬──────┐
│ 序号 │　　　射线装置　　　│　　 射线装置　　 │　　 射线装置　　 │　　活动　　│
│　　　│　　　　名称　　　　│　　　 类别　　　 │　　　 数量　　　 │　　种类　　│
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