大连市发展和改革委员会关于对政府定价药品销售价格调查的通知
（大发改价格字[2006]117号）
各有关单位：
为贯彻辽宁省物价局关于对政府定价药品价格加强管理的有关精神，做好政府定价药品价格审核工作，结合我市实际情况，对药品生产和医药经销企业的药品价格进行调查。请有关单位按通知要求认真填报。
一、调查内容。药品生产企业2005年和今年第一季度政府定价药品销售的实际出厂价格（附表一）；医药批发企业政府定价药品的实际批发价格和零售价格及省药品中标价格（附表二）；医疗机构（三甲以上）政府定价药品的实际进货价格和实际零售价格（附表三）。
二、调查要求。有关单位要实事求是认真填写，上报情况要真实。市价格主管部门将对上报情况进行审核和抽查。调查情况请于2006年5月8日前报市发改委价格处。
大连市发展和改革委员会
二〇〇六年四月十一日
附表一：
政府定价药品价格销售情况调查表
金额单位：元
┌───────┬──────┬───────┬─────┬─────────────────────┬────┐
│品名（商品名）│ 剂 型 │ 规 格 │ 零售单位 │主要适应症： │ │
├───────┼──────┼───────┼─────┼─────────────────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┬───┼────┬─┴──┬────┼─────┼──────┬─────┬────────┼────┤
│年生产│本年预│是否专利│专利起止│几类新药│新药保护起│是否达到GMP │企业全部药│企业在职职工人数│ │
│能 力 │计销售│ 药 │ 日期 │ │ 止日期 │ 标准 │品年销售额│ │ │
├───┼───┼────┼────┼────┼─────┼──────┼─────┼────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───┼────┴─┬──┴────┼───┬─┴──────┴─────┴────────┼────┤
│ 项 目 │ 上年实际 │ 本年预计 │本年比│ 一、主要原料及材料 │ │
│ ├──┬───┼────┬──┤上年单│ ├────┤
│ │单位│占无税│ 单位 │占无│位金额│ │ │
│ │金额│厂价的│ 金额 │税厂│上升% │ │ │
│ │ │比重% │ │价的│ │ │ │
│ │ │ │ │比重│ │ │ │
│ │ │ │ │ % │ │ │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┬──┬───┬─────┬──────┼────┤
│一制造成本 │ │ │ │ │ │ 名称 │计量│ 单耗 │ 上年金额 │ 本年预计 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │单位│ ├─┬───┼─┬────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │单│ 金额 │单│ 金额 │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┤ │ │ │价│ │价│ ├────┤
│其中： │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┼──┼───┼─┼───┼─┼────┼────┤
│1、原料及主要 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│材料 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┼──┼───┼─┼───┼─┼────┼────┤
│2、包装材料 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┼──┼───┼─┼───┼─┼────┼────┤
│3、燃料动力 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┼──┼───┼─┼───┼─┼────┼────┤
│4、直接工资 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┼──┼───┼─┼───┼─┼────┼────┤
│5、制造费用 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┼──┼───┼─┼───┼─┼────┼────┤
│6、其它直接支 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│出 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┼──┼───┼─┼───┼─┼────┼────┤
│二、期间费用 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┼──┼───┼─┼───┼─┼────┼────┤
│1、销售费用 │ │ │ │ │ │小计 │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┴──┴───┴─┴───┴─┴────┼────┤
│2、财务费用 │ │ │ │ │ │ 二、主要包装材料 │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┬──┬───┬─────┬──────┼────┤
│3、管理费用 │ │ │ │ │ │ 名称 │计量│ 单耗 │上年实际 │本年预计 │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┤ │单位│ ├─┬───┼─┬────┼────┤
│三、完全成本 │ │ │ │ │ │ │ │ │单│ 金额 │单│ 金额 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │价│ │价│ │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┼──┼───┼─┼───┼─┼────┼────┤
│四、销售利润 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┼──┼───┼─┼───┼─┼────┼────┤
│五、无税出厂价│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│格 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┼──┼───┼─┼───┼─┼────┼────┤
│ 含税出厂价 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│格 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼──┼───┼────┼──┼───┼───┼──┼───┼─┼───┼─┼────┼────┤
│六、零售价格 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴──┴───┴────┴──┴───┴───┴──┴───┴─┴───┴─┴────┴────┘
