表五

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│　 姓 名　　│　　　　　　│ 性 别　│　　　　　　│　出生年月　│　　　　　　　　　│
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│　 单 位　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　职　 务　 │　　　　　　　　　│
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│　 地 址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　学　 历　 │　　　　　　　　　│
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│　联系电话　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮　 编　 │　　　　　　　　　│
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│　电子信箱　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　推荐单位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　安全生产宣传工作事迹（简要）　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（推荐单位盖章）　　　　　　│
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