说明：1、表中空间不足，可附页。2、此表签字复印件无效。
　　附件4：

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│企业名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│检查范围　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│企业负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日　│
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│检查组全体人员签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日　│
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