附件3：
矿泉水注册登记变更申请表
申请注册登记变更日期：
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│申请人名称： │
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│申请人单位地址： │
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│申请人联系电话： │
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│矿泉水水源地勘查评价报告名称： │
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│矿泉水水源地地理位置及井（泉）点座标： │
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│矿泉水达标组分及含量（mg/L）： │
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│矿泉水水化学类型： │
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│矿泉水赋存含水层年代及岩性： │
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│矿泉水pH值区间值： │矿泉水水温区间值（℃）： │
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│矿泉水矿化度区间值： │矿泉水命名： │
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│矿泉水技术评审鉴定的组织单位： │
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│矿泉水技术评审委员会主任： │
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│ │
│申请注册登记变更理由： │
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│ │
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│（申请人单位印章） │
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│ 年 月 日 │
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│区（县）房地局意见： │
│ │
│ （单位印章） │
│ 年 月 日 │
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│ │
│市房屋土地资源管理局意见： │
│ │
│ │
│ （单位印章） │
│ 年 月 日 │
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