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│　　 姓名　　 │　　　　　　　　　│性别│　│民│　│出生年月　　　│　　　　　　　│　两寸　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　│　│　│　│　　　　　　　│　　　　　　　│　免冠　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　│　│族│　│　　　　　　　│　　　　　　　│　近照　│
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│所在学校（全称）　　　　　　　　　│　　　　　　　　│年级班次　　　│　　　　　　　│　　　　│
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│　　　　政治面貌　　　　│　　　　　　　│何年评省三│　　│　　　 总评　　　 │　　│　　　　│
│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│好或省优学│　　│　　　 成绩　　　 │　　│　　　　│
│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　生干部　│　　│　　　　　　　　　│　　│　　　　│
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│ 主 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 要 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 事 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 迹 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│（可续纸）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│学校│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　校长签字：│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日│
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│行政│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│部门│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│县（│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│市）│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│区教│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 主要领导签字：　 │
│ 育 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 │
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│监察│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│过程│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│及意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│上级│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│纪检│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│监察│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主要领导签字：　　　　│
│部门│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　 │
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│意　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│省辖│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│市教│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 主要领导签字：　　 │
│育局│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│
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│审查│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 主要领导签字：　 │
│主管│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│
│处室│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 意 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 见 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│教育│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│
│厅领│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 导 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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