表2
┌─────────────┬───────────────────────────┐
│《保健食品经营企业卫生许可│ GDFDA健证字〔 〕第 │
│ 证》编号： │ J 号 │
├─────────────┼───────────────────────────┤
│ 申请变更事项 │□企业名称 □企业法定代表人 │
│ （在□内打√） │ □企业负责人 │
│ │□经营方式 □核准经营产品 │
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│ 变更前事项内容 │ │
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│ 变更后事项内容 │ │
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│申请变更理由│ │
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│ 申请单位保证书 │
│ 本单位所填报内容及提供的材料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 │
│ 申请单位盖章： 法定代表人（或企业负责人）签字： │
│ 年 月 日 年 月 日 │
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附件3
受理编号： 受理时间：
《保健食品经营企业卫生许可证》换证申请表
申请事项 申请换发《保健食品经营企业卫生许可证》
申请企业名称
申请企业地址
所属行政区
经办人姓名
经办人固定电话
经办人移动电话
经办人联系地址
邮政编码
填写日期 年 月 日
填表须知
1．填表前确知应享有的权利和应承担的义务。
2．申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。
3．申请人对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或负责人本人的，企业应提交法人《授权委托书》（原件1份）以及经办（代理人）个人身份证（复印件1份）。
4．其他需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版1份。
5．提交材料属复印件的，均需提供原件核对，申请企业须在复印件上注明“此复印件与原件相符”字样或者文字说明，并注明日期。
6．申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7．申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字和注明日期。
8．申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。
深圳市食品药品监督管理局制
表1
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│ 序号 │ 申请材料目录（请在所提交材料前的（ │
│ │ ）内打“√”） │
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│ 1 │（ ）《保健食品经营企业卫生许可证》换证申请表； │
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│ 2 │（ ）《授权委托书》原件、代理人身份证复印件（申请企业经办人不是法人代表 │
│ │或企业负责人本人时提交）； │
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│ 3 │（ ）《保健食品经营企业卫生许可证》（原件）； │
├───┼────────────────────────────────────┤
│ 4 │（ ）《营业执照》副本（复印件）； │
├───┼────────────────────────────────────┤
│ 5 │（ ）卫生质量管理机构的机构负责人、质量负责人和食品卫生管理人员的聘用文 │
│ │件（复印件）； │
├───┼────────────────────────────────────┤
│ 6 │（ ）从业人员的健康证明文件（复印件）； │
├───┼────────────────────────────────────┤
│ 7 │（ ）从业人员的保健食品经营人员培训合格证（复印件）； │
├───┼────────────────────────────────────┤
│ 8 │（ ）a、经营场所和仓库的《房屋租赁合同》（复印件）； │
│ │（ ）b、房屋产权证明文件（复印件）； │
│ │（ ）c、委托配送保健食品的合同或者意向书（复印件）； │
├───┼────────────────────────────────────┤
│ 9 │（ ）经营场所和仓库（贮货区或柜）的总平面图和设备设施布局平面图（复印件 │
│ │，平面图上须标明用途、面积、尺寸）； │
├───┼────────────────────────────────────┤
│ 10 │（ ）所经营保健食品的《保健食品批准证书》或《保健食品注册证书》（复印件 │
│ │）； │
├───┼────────────────────────────────────┤
│ 11 │（ ）所经营保健食品的包装标签、说明书（复印件，加盖供货商公章）； │
├───┼────────────────────────────────────┤
│ 12 │（ ）所经营国产保健食品的12个月内卫生检验报告（复印件，加盖供货商公章） │
│ │； │
│ │（ ）出入境检验检疫机构出具的拟经营进口保健食品的12个月内的《卫生证书》 │
│ │和《标签审核证书》（复印件，经营进口保健食品提供）； │
├───┼────────────────────────────────────┤
│ 13 │（ ）所经营国产保健食品生产企业的《卫生许可证》和《营业执照》（复印件， │
│ │加盖供货商公章）； │
│ │（ ）所经营保健食品供货商的《卫生许可证》和《营业执照》（复印件）； │
├───┼────────────────────────────────────┤
│ 14 │（ ）意向书、授权书或者购销合同等证明文件（复印件，保健食品批发企业、品 │
│ │牌专卖（连锁）的零售企业和经营进口保健食品的企业提供）； │
├───┼────────────────────────────────────┤
│ 15 │（ ）《深圳市保健食品经营企业自查表》（原件）。 │
├───┴────────────────────────────────────┤
│有助于申报的其他资料及需要说明的事项： │
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│ │ │
├───┼────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┼────────────────────────────────────┤
│ │ │
├───┴────────────────────────────────────┤
│备注：所经营的保健食品品种在10种以上的，只需提交10种产品的相关资料。已提交《药品│
│经营许可证》的药品经营企业或《营业执照》（经营范围包括食品销售的商场超市，无需提│
│交第10-14项申请材料）。 │
└────────────────────────────────────────┘
表2
┌─────────────────────────────────────────┬─┬─┐
│ 企业基本情况 │ │ │
├───────┬─────────────────────────────────┼─┴─┤
│ 申请企业名称 │ │ │
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│ 企业经营地址 │ │ 邮编 │ │ │
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│《卫生许可证》│GDFDA健证字〔 〕第 J 号 │ 《卫生许可证》有效期 │ │ │
│ 编号 │ │ │ │ │
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│ 仓库地址 │ │ 邮编 │ │ │
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│ 法定代表人 │ │ 联系电话 │ │ │
├───────┼───────────────┼──────────────┼──┼───┤
│ 企业负责人 │ │ 联系电话 │ │ │
├───────┼───────────────┼──────────────┼──┼───┤
│ 企业联系人 │ │ 电话/手机 │ │ │
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│营业场所面积（│ │ 仓储场所面积（平方米） │ │ │
│ 平方米） │ │ │ │ │
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│企业总人数（人│ │ 销售人员数（人） │ │ │
│ ） │ │ │ │ │
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│经营方式（在□│□保健食品批发 □保健食品零售 │ │
│ 内打√） │ │ │
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│ 经营场所类型 │□商场超市 □药店（取得《药品经营许可证》的企业） │ │
│（在□内打√）│□单体门店 □商住楼 □写字楼 □其他 │ │
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│兼营商品（在□│□无 □普通食品 □药品 □化妆品 □医疗器械 □其他 │ │
│ 内打√） │ │ │
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│设施│ 序号 │设施设备名│ 数量 │ 序号 │设施设备│ 数量 │ │
│设备│ │ 称 │ │ │ 名称 │ │ │
│情况├────┼─────┼────┼─────────┼────┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼────┼─────────┼────┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────┼─────┼────┼─────────┼────┼───────┼───┤
│销售│ 序号 │ 姓名 │ 学历 │ 序号 │ 姓名 │ 学历 │ │
│人员├────┼─────┼────┼─────────┼────┼───────┼───┤
│情况│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────┼────┼─────────┼────┼───────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
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注：保健食品批发：是指将购进的保健食品销售给其他保健食品经营企业的经营方式。
保健食品零售：是指将购进的保健食品直接销售给消费者的经营方式。
表3
申请企业经营保健食品的清单
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│ 序号 │ 产品批准文号 │ 产品名称 │ 保健功能 │ 保健食品供货商 │
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│ 1 │ │ │ │ │
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│ 2 │ │ │ │ │
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│ 3 │ │ │ │ │
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│ 4 │ │ │ │ │
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│ 5 │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────────┼──────┼─────────┤
│ 6 │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────────┼──────┼─────────┤
│ 7 │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────────┼──────┼─────────┤
│ 8 │ │ │ │ │
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│ 9 │ │ │ │ │
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│ 10 │ │ │ │ │
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