注：请在科室栏中注明检验、诊断、质控技术负责人。
职业病诊断机构主要仪器、设备清单
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│ 序号 │ 仪器设备名称 │ 型号 │ 生产厂家 │ 用途 │ 数量 │ 购买日期 │ 状态 │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │
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江苏省职业卫生技术服务机构资质申请表
申请单位（公章）：
法定代表人：
填表日期：
江苏省卫生厅制
填写说明
1、本表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后，报省卫生厅指定受理单位。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。
5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：
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│ 材料目录 │ 初次 │ 增加 │ 续展 │
│ │ 申请 │ 项目 │ │
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│申请单位法人资格证明材料（复印件） │ √ │ │ √ │
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│现行职业卫生技术服务质量管理体系文件 │ √ │ √ │ √ │
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│已取得的《江苏省职业卫生技术服务资质证书》 │ │ √ │ √ │
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│在拟申请从事的服务项目范围内│申请单位简介 │ √ │ │ √ │
│，能够证明具有相应业务能力的├──────────────────────┼─────┼─────┼──────────┤
│材料 │现有相关专业人员名单及简介 │ √ │ √ │ √ │
│ ├──────────────────────┼─────┼─────┼──────────┤
│ │相关实验室资料 │ √ │ √ │ √ │
│ ├──────────────────────┼─────┼─────┼──────────┤
│ │现有相关仪器设备清单 │ √ │ √ │ √ │
│ ├──────────────────────┼─────┼─────┼──────────┤
│ │曾经完成的业务工作总结报告 │ √ │ √ │ √ │
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6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。
7、本表及相关材料，请按如下地址报送：
南京市江苏路172号，江苏省卫生监督所
邮编：210009，电话：025-83231229，83231447，传真：025-83231229。
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│ 单位名称 │ │
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│ 地 址 │ │
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│ 单位性质 │ │
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│ 申请类别 │ A.初次申请□ B.增加项目□ C.续展□ │
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│ 法定代表人 │ │ 职 务 │ │
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│ 联系人 │ │ 手 机 │ │
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│ 电 话 │ │ 传 真 │ │
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│ 邮政编码 │ │ 电子邮件 │ │
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│已取得的职业卫生技术服务资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填） │
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│拟申请从事的职业卫生技术服务项目 │
├───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 保证书 │
│本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并│
│ 承担由此所造成的一切后果。 │
│ │
│ 申请单位（签章） 法定代表人（签字） │
│ 年 月 日 年 月 日 │
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职业卫生技术服务机构主要技术人员情况
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│ 姓 名 │ 性别 │ 出生年月 │ 职称/职务 │ 科室 │ 从事专业 │ 工作年限 │
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注：请在科室栏中注明检测、评价、质控、检验技术负责人。
职业卫生技术服务机构主要仪器、设备清单
