江苏省职业病诊断机构申请表
申请单位（公章）：
法定代表人：
填表日期：
江苏省卫生厅制
填写说明
1、本表由申请从事职业病诊断的机构填写后，报省卫生厅指定受理单位。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。
5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：
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│ 材 料 目 录 │ 初次 │ 增加 │ 续展 │
│ │ 申请 │ 项目 │ │
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│申请单位法人资格证明材料（复印件） │ √ │ │ √ │
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│医疗机构执业许可证（复印件） │ √ │ √ │ √ │
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│已取得的《江苏省职业病诊断机构批准证书》 │ │ √ │ √ │
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│在拟申请从事的服务项目范围│申请单位简介 │ √ │ │ √ │
│内，能够证明具有相应业务能├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤
│力的材料 │现有相关专业人员名单及简介 │ √ │ √ │ √ │
│ ├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤
│ │现有相关仪器设备清单 │ √ │ √ │ √ │
│ ├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤
│ │职业病诊断质量保证管理制度 │ √ │ √ │ √ │
│ ├─────────────────────────┼──────┼──────┼──────┤
│ │其他有关资料 │ √ │ √ │ √ │
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6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。
7、本表及相关材料，请按如下地址报送：
南京市江苏路172号，江苏省卫生监督所
邮编：210009，电话：025-83231229，83231447
传真：025-83231229
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│ 单位名称 │ │
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│ 地 址 │ │
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│ 单位性质 │ │
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│ 申请类别 │A.初次申请□ │
│ │ B.增加项目□ C.续展□ │
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│ 法定代表人 │ │ 职 务 │ │
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│ 联 系 人 │ │ 手 机 │ │
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│ 电 话 │ │ 传 真 │ │
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│ 邮政编码 │ │ 电子邮件 │ │
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│已取得的职业病诊断机构资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填） │
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│拟申请从事的职业病诊断项目 │
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│ 保 证 书 │
│ 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任， │
│ 并承担由此所造成的一切后果。 │
│ │
│ │
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│ │
│ │
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│ 申请单位(盖章) 法定代表人(签字) │
│ 年 月 日 年 月 日 │
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职业病诊断机构主要技术人员情况
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│ 姓 名 │ 性别 │ 出生年月 │ 职称/职务 │ 科室 │ 从事专业 │ 工作年限 │
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