中华人民共和国 建设部 编制
交通部
填 写 注 意 事 项
1、本申报表一律用钢笔或签字笔由申请人如实填写，字迹工整清晰。由于字迹潦草、难以认清所产生的后果，责任自负。
2、“专业学历”栏中应填写符合国家教育行政主管部门认定的专业学历，未获学位的，不应自行填写学位。对取得双学士学位者应分别填报。
3、“累计从事道路工程专业设计工作年限”系指道路工程专业技术人员在工程设计单位从事本专业建设工程设计和技术管理业务时间的总和，其截止日期为本办法印发之日前，按满周年累计计算。
4、“正、副总工程师任职起止时间”是指在有独立设计资质证书的单位任正、副总工程师的起止时间，不包括单位内设部门的职务任职时间。
5、“从事道路工程专业设计工作主要经历”中，应按专业技术职务级别不同分别填写。其中：“从事何专业技术工作”应明确填写所从事的专业技术工作性质。
6、“完成道路工程专业设计主要工程项目业绩”中，应按要求认真填写，如填写不下，可另加附页，每页均应加盖单位印章。对其中各栏目按下列要求填写：
“项目规模和复杂程度”须按照建设[2001]22号“工程设计资质分级标准”确定的等级如实填写。
“工作内容”应填写本专业勘察、设计及设计阶段工作。
“本人起何作用”应填写项目负责人、专业负责人、主要设计人或参加人。
“完成情况及获何奖励”中“完成情况”部分应填写“在建”或“已建成”；“获何奖励”部分应填写获得全国优秀工程设计奖、标准设计奖或有关道路工程专业国家级科技进步奖；获得省、部级优秀工程设计奖、标准设计奖或本专业科技进步一、二、三等奖。本人不在规定的获奖名单之内，不得填写该奖项。
7、在本申报表中，凡项目前有“□”的，均分别由个人或单位在所同意项目前的“□”内打“√”。
基 本 情 况
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│ 姓 名 │ │性别│ │出生日│ 年 月│ 照 │
│ │ │ 别 │ │期 月│ │ │
├──────┼───────────┼──┼───────┼───┼────────┤ 片 │
│ 籍 贯 │ │民族│ │身份证│ │ │
│ │ │ 族 │ │ 号 │ │ │
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│ 在所符合项目 │院士□ 设计大师□ │ │
│ 的□打“√” ├───────────────────────┤ │
│ │1983年及以前毕业□1983年以后毕业□ │ │
│ ├───────────────────────┤ │
│ │道路工程专业专家委员会成员并受聘担任大纲编写及│ │
│ │命题工作□ 其他□ │ │
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│ 聘 │ 单位名称 │ │
│ 用 ├───────────────┼───────────────────────────┤
│ 单 │ 通讯地址 │ │
│ 位 ├───────────────┼──────────────────┬────┬───┤
│ │ 联系电话 │ │ 邮 编 │ │
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│ 专 │ 毕（肄、结）业时间 │ 院校及专业 │ 学 历 │学 位 │
│ 业 ├──────────────────────┼───────────┼────┼───┤
│ 学 │ 年 月 │ │ │ │
│ 历 ├──────────────────────┼───────────┼────┼───┤
│ │ 年 月 │ │ │ │
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│参加工作时间 │ 年 月 │累计从事道路工程专业设计工作年限│ │
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│ 现任专业技术职务名称及聘任时间 │ │
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│ 正、副总工程师任职起止时间 │ │
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│ 所在单位工程设计资质证书等级及编号 │ │
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│ 接受教育、培 │ │
│ 训及发表论 │ │
│ 文、著作情况 │ │
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│是否有过违反 │ │
│职业道德行为 │ │
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