（二）各医院应成立医院管理年活动领导小组，负责本单位医院管理年活动的具体实施。领导小组组长（第一责任人）由院长担任。
四、工作目标与重点要求
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实各项医疗质量和医疗安全制度（详见沪卫医政〔2004〕170号《关于印发＜上海市区县中心以上医院临床医疗、护理工作质量管理基本内容和要求（试行）＞和临床检验等22个专业的＜质控督查基本内容和要求（试行）＞的通知》），做到人人知晓，落实到位。其中12项核心制度为：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
2、加大医院院长管理责任。院长是医院质量管理第一责任人，坚持公立医院公益性质，坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，召开全院性的医疗质量专题讲评活动，针对存在问题落实持续改进措施。
3、加强医务人员执业管理，合理配备医务人员。
（1）加强医院管理人员法律法规和管理知识培训。严格执行本院医务人员外出执业和见习生、实习生、进修生管理的有关规定。
（2）按照《
医师定期考核管理办法》对医师严格考核，对考核不合格的医师要安排培训和继续医学教育。
（3）重点落实临床一线护士配备标准，普通病房床位与病房护士比不得低于1：0.4；重症监护病房床位与护士比不得低于1：2～2.5。
（4）强化医务人员“三基三严”训练，要求临床医师熟练掌握心电图、胸片、检验项目临床意义等基本临床技能，具有一定的临床思辨能力。
4、各医疗机构应根据卫生部文件关于医疗质量的总体要求，具体结合我局《关于印发＜上海市区县中心以上医院临床医疗、护理工作质量管理基本内容和要求（试行）＞和临床检验等22个专业的＜质控督查基本内容和要求（试行）＞的通知》（沪卫医政〔2004〕170号）以及本市各质控中心制定的质控手册和质控督查标准，加强各临床专业的医疗质量和医疗安全管理，其中对病历的管理，要重点加强运行病历的实时监控管理，切实提高病历的内涵质量和学术水平。
5、各质控中心和各区县专业质控组应按照卫生部文件精神，结合各临床专业质量管理的薄弱环节和突出问题，确定督查重点，继续做好一年两次的专业质控督查工作。根据卫生部文件要求，重点加强以下专业的质量控制工作：
