附件5：
　　第三届高等学校教学名师奖
　　（本科部分）候选人推荐表

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│候　 选　 人　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│主 讲 课 程　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│学校名称（盖章）　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│主 管 部 门　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│填 表 时 间　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│　　　　　　　　二○○七年　月　日　　　　　　　　│
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　　1. 本表用钢笔填写，也可直接打印，不要以剪贴代填。字迹要求清楚、工整。
　　2. 封面总编号由市教委统一编写。
　　3. 申请人填写的内容，所在学校负责审核。所填内容必须真实、可靠。
　　4. 教学论文及著作一栏中，所填论文或著作须已刊出或出版，截止时间是2007年4月30日。
　　5. 教学手段是指多媒体课件、幻灯、投影等，应用情况是指是否经常使用及熟练程度。
　　6. 如表格篇幅不够，可另附纸。

　　一、候选人基本情况
　　学校：　　　　　　　　　　　 院（系）：

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│姓│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 出生年月　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│性│　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│别│　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│
│名│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　│　│
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│政│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 民　 族　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│治│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│面│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│貌│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│最│　　　　　　　　　　　　　│　　　　 授予单位　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│授│　　　　　　　　　　│
│后│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│予│　　　　　　　　　　│
│学│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│时│　　　　　　　　　　│
│历│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│间│　　　　　　　　　　│
│（│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│
│学│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│
│位│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│
│）│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　│
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│参│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 高校教龄　　　　 │　　　　　　　　　　　　│
│加│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│工│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│作│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│时│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│间│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│专│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 行政职务　　　　 │　　　　　　　　　　　　│
│业│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│技│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│术│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│职│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│务│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│固│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 移动电话　　　　 │　　　　　　　　　　　　│
│定│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│电│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│话│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│传│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　 电子信箱　　　　 │　　　　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│真│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│联│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│系│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│、│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│邮│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│编│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│何│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│时│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│何│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│地│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│受│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│何│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│奖│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│励│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│学│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│生│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│评│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│价│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│情│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│况│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 主要学习、工作简历　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　起止时间　　│　　　　　　　　　　学习/工作单位　　　　　　　　　　 │　　　 所学专业/所从事学科领域　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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