四、审核部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由。
五、成品油批发及仓储企业将此表连同附带材料上报设区市经贸委（贸发局）；成品油零售企业将此表连同附带材料上报县级成品油流通行政主管部门。
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│ 企业名称 │ │
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│ 企业注册地址 │ │邮政编码 │ │
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│ 经营类型 │批发/仓储/专项用户/加油站/岸基加油点/配送企业/加油船/管理公司 │
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│ 经营形式 │中石化全资/中油全资/中石化控股/中油控股/中石化特许/中油特许/中石化租赁/中油租赁/其│
│ │ 它 │
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│油库/加油站地址 │ │
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│ 法定代表人 │ │ 联系电话 │ │
│ （负责人） │ │ │ │
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│ 注册资金 │ │ 经济类型 │ │
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│ 从业人员数量 │ │ 专业技术人员 │ │
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│仓储能力 │汽油罐（个）│ │总容积（米3） │ │
│ ├──────┼─────┼─────────────┼──────────────┤
│ │柴油罐（个）│ │总容积（米3） │ │
│ ├──────┼─────┼─────────────┼──────────────┤
│ │煤油罐(个) │ │总容积（米3） │ │
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│铁路专用线（千米） │ │输油管线（米） │ │
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│码 头 │ 座 吨 │公路收发油设施 │ │
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│进油渠道 │ │供油协议签订时间、年限及数│ │
│ │ │量 │ │
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│ ________年 │ │ 购进量 │ 销售量 │ 库存量 │
│ ├──────┼─────┼─────────────┼──────────────┤
│ 经营状况 │ 汽油（吨） │ │ │ │
│ ├──────┼─────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ 煤油（吨） │ │ │ │
│ ├──────┼─────┼─────────────┼──────────────┤
│ │ 柴油（吨） │ │ │ │
│ ├──────┼─────┼─────────────┼──────────────┤
│ │合计(吨) │ │ │ │
│ ├──────┴─────┴─────────────┴──────────────┤
│ │批发企业销售燃料油 吨，仓储企业成品油周转总量 吨。 从省外采购和进口并销售给│
│ │本省用户的汽油 吨，柴油 吨。 │
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│企业经营│证照名称 │ 证照编号 │ 发证时间 │ 有效期 │
│证 照├─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┤
│ │成品油经营批准证书 │ │ │ │
│ ├─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┤
│ │工商营业执照 │ │ │ │
│ ├─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┤
│ │危险化学品经营许可证 │ │ │ │
│ ├─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┤
│ │税务登记证 │ │ │ │
│ ├─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┤
│ │外商投资企业批准证书 │ │ │ │
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│本年度企业在油品质量、│ │
│计量、安全、环保、经营│ │
│等方面被政府有关部门奖│ │
│励、处罚的情况 │ │
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│ 企业油库/加油站 │ │
│ 地址、库容变化 │ │
│ 情况说明 │ │
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│ 企业申请说明 │法定代表人（负责人）签字 单位盖章 年 月 日 │
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│ 初审部门 │ │
│ 年检意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │经办人： 负责人：(签字) │
│ │ 单位盖章 │
│ │年 月 日 │
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│ 审核部门 │ │
│ 年检意见 │ │
│ │ │
│ │经办人： 负责人：(签字) │
│ │ 单位盖章 │
│ │ 年 月 日 │
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