(三)增加城镇居民门诊医疗补助
参保城镇居民在自己选定的社区卫生服务机构发生的符合医疗保险结付范围的门诊医疗费用,在600元以内可享受50%的补助。
(四)城镇居民门诊就医方式
城镇居民门诊医疗实行双向选择。愿意承担居民门诊医疗服务的定点社区卫生服务机构,包括社区卫生服务中心(站)、门诊部、诊所可向市劳动保障行政部门提出定点服务承诺申请,劳动保障行政部门会同卫生行政部门根据参保居民的区域分布选择城镇居民医疗门诊定点社区卫生服务机构,并向社会公布其主要服务承诺。参保居民可自主就近选择1家社区卫生服务机构作为自己门诊的定点医疗机构(医保年度内不作调整)。定点社区卫生服务机构与居民签订医疗服务协议,由社区医师作为居民的家庭医师,为居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。
居民持本人的《医疗保险病历》、《社会保险卡》在选定的社区卫生服务机构门诊就医时,可按规定享受补助;因病情需要到定点医院门诊诊疗检查时,由选定的社区卫生服务机构按逐级转诊的原则为其办理转诊手续。居民在定点医院发生的转诊费用,由个人现金结付后回社区卫生服务机构按规定在限额内报销。
(五)门诊医疗费结算
社保经办机构对定点社区卫生服务机构发生的居民门诊费用实行定额考核结算,考核按“以收定支、总量控制、节余奖励、超支分担”的原则,按月实结,季度考核,年终清算。结算控制指标为每人每月45元,年终总清算时,未达到控制指标的节余部分,按居民医疗保险基金实际结付率的50%奖励给定点社区卫生服务机构;超过控制指标的10%以内的部分,居民医疗保险基金结付50%,超过控制指标的10%以上的部分,居民医疗保险基金不予结付。
五、整合城镇医疗救助体系,强化政府职责
根据市政府《关于进一步完善苏州市城乡社会救助体系实施意见的通知》(苏府〔2005〕51号)精神,持有《低保证》、《低保边缘证》、《大病困难就医证》、《特困职工救助证》的人员可享受医疗救助。2007年底苏州市区特困人员医疗救助办法与苏州市区医疗保险参保人员医疗救助办法合并,整合出台苏州市区城镇医疗救助办法。
六、建立社会医疗保险风险基金
建立社会医疗保险风险基金,旨在提高医疗保险基金的抗风险能力。风险基金的计提比例为所有社会医疗保险基金收入的5%。风险基金列入财政专户管理,风险基金的使用由市劳动和社会保障局会同财政局、卫生局提出,报同级人民政府批准后使用。风险基金的主要用途为:突发性疾病流行和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围人员伤害、急危重病人抢救所需医疗费用;社会医疗保险各类基金收不抵支时,予以调剂使用。