┌──────────────────────────────────────────────┐
│ 原免税证明情况 │
├──────────────────────────────────────────────┤
│原证明编号: │
├───┬──────┬───┬───┬─────────┬───┬───┬─────┬───┤
│来料加│ 来料名称 │ 单位 │ 数量 │加工出口的货物名称│ 单位 │ 数量 │ 加工收入 │ 备注 │
│工合同│ │ │ │ │ │ │ │ │第
│ 号 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼───┼───┼─────────┼───┼───┼─────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼───┼───┼─────────┼───┼───┼─────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼───┼───┼─────────┼───┼───┼─────┼───┤联
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼───┼───┼─────────┼───┼───┼─────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴──────┼───┼───┼────┬────┼───┼───┼─────┼───┤
│企业补办情况说明: │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┬──────┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼───┼───┼────┼────┼───┼───┴─────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │填表人: │ │
├───┼──────┼───┼───┼────┼────┼───┼───┬─────┴───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ 年 月 日 │
├───┴──────┴───┴───┴────┴────┴───┴───┴─────────┤
│ 市财税三分局审核意见 │
├──────────┬───┬───┬────┬────────┬───┬─────┬───┤
│补办意见: │ │ │ │核销意见: │ │ │ │
├───┬──────┼───┼───┼────┼────┬───┼───┼─────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼───┼───┼────┼────┼───┼───┼─────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴──────┴───┴───┴────┼────┴───┴───┴─────┴───┤
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
└───────────────────────┴──────────────────────┘