注：本表一式两份，报送主管税务机关一份，纳税人留存一份。

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│代扣、代缴　　│　　　　　　　　　　　　　│代扣、代缴　│　　　　　　　　　　　　│
│单位名称　　　│　　　　　　　　　　　　　│单位识别号　│　　　　　　　　　　　　│
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│　代扣、代缴　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│单位经营地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　 拒绝代扣代缴纳税人信息　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│拒绝代扣代缴　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│纳税人　　　│　　　　　　　│
│纳税人名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│识别号　　　│　　　　　　　│
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│　经营地点　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│法人或负责人　│　　　　　　　　│居民身份证或其他　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　姓名　　　│　　　　　　　　│有效身份证件号码　│　　　　　　　　　　　　　　│
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│　欠缴税种　　│　　税目　　　　│　计税依据　│　欠税金额　　　　　　│税款所属期│
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│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│
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│代扣代缴单位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│需要说明的　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　其他情况　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│报告单位：　　　　　　　　　　　　　│受理税务机关：　　　　　　　　　　　　　　　│
│经办人：　　　　　　　　　　　　　　│经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│法定代表人(负责人)：　　　　　　　　│负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　报告单位(签章)│　　　　　　　　　　　　　　　税务机关(签章)│
│　　　　　　　　　　　年　　月　　日│　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│
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