1．本报告依据《中华人民共和国税收征收管理法》第四十八条、《中华人民共和国税收征收管理法实施细则》第五十条设置。
　　2．适用范围：纳税人发生合并、分立情形的，向税务机关报告有关情况时使用。
　　3．合并(分立)原因：填写合并(分立)的批准文件或企业决议中确认的合并或分立原因。
　　4．合并(分立)文件和决议：经有关部门批准的，填写批准合并(分立)的文件、文号和企业的合并(分立)决议；不需要有关部门批准的，只填写企业的合并(分立)决议。
　　5．合并(分立)前基本情况：应按项目填写合并(分立)前的所有纳税人情况。是否欠税栏按照有无欠税填“是”或者“否”。
　　6．合并(分立)时欠缴税款情况：应按项目填写合并(分立)时所有各方的欠税情况。
　　7．合并(分立)后基本情况：应按项目填写合并(分立)后的所有纳税人情况。
　　8．纳税人需要说明的与纳税有关情况：由报告的纳税人填写与纳税有关的情况。包括：资产的分配、主要业务的归属、人员安排等。
　　9．本表一式多份，税务机关存档一份，合并、分立的每户纳税人存档一份；解散、撤销、破产的纳税人存档一份。

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│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　纳税人　　　│　　　　　　　　　　│
│纳税人名称│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　识别号　　　│　　　　　　　　　　│
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│　经营地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　│　　欠税税种　　　　　│　　欠缴金额　　　　　　　│　欠税所属期　　│
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│　欠缴税款│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
│　　情况　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　　　　　│不动产或大额资产　　　│　不动产或大额资产　　　　│不动产或大额资产│
│拟处分不动│　　名称　　　　　　　│　　所处地点　　　　　　　│价值或具体金额　│
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│　产或大额│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│　资产情况│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
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│处分后所获│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　资金用途│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│处分后的不│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│动产或大额│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│资产的价值│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　或金额│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│报告单位：　　　　　　　　　　　　　　│受理税务机关：　　　　　　　　　　　　　│
│经办人：　　　　　　　　　　　　　　　│经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　│
│法定代表人(负责人)：　　　　　　　　　│负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　报告单位(签章)│　　　　　　　　　　　　 税务机关(签章) │
│　　　　　　　　　　　　年　　月　　日│　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 │
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