注：帐户性质按照基本帐户、一般帐户、专用帐户、临时帐户如实填写；
　　本表一式三份，分别报送国税、地税主管税务机关一份，纳税人留存一份。

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│纳税人识别号│　　　　　　　　　　　　　　│纳税人名称　　│　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　│　　批准合并(分立)　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　合并(分立)原因　│　　　　　　　　　　　　　　│　　合并(分立)时间　　　　　　│
│　　　　　　　　　　│　　文件和决议　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　│　纳税人│　　　　　　　　│　　　　　│　生产经营　　│　　　　　　　　　│
│合　并│　识别号│　纳税人名称　　│　负责人　│　　　　　　　│　　是否欠税　　　│
│　　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　地址　　　│　　　　　　　　　│
│　　　├────┼────────┼─────┼───────┼─────────┤
│(分立)│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　　　├────┼────────┼─────┼───────┼─────────┤
│前基本│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　　　├────┼────────┼─────┼───────┼─────────┤
│情况　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│　　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│　　　│　纳税人│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│合　并│　识别号│　纳税人名称　　│　　税种　│　　税额　　　│　　税款所属期　　│
│(分立)│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　　　├────┼────────┼─────┼───────┼─────────┤
│时欠缴│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　　　├────┼────────┼─────┼───────┼─────────┤
│税款情│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　　　├────┼────────┼─────┼───────┼─────────┤
│况　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　　　├────┼────────┼─────┼───────┼─────────┤
│　　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│　　　│　纳税人│　　　　　　　　│　　　　　│　生产经营　　│　　　　　　　　　│
│合　并│　识别号│　纳税人名称　　│　负责人　│　　　　　　　│　　备注　　　　　│
│　　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　地址　　　│　　　　　　　　　│
│　　　├────┼────────┼─────┼───────┼─────────┤
│(分立)│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　　　├────┼────────┼─────┼───────┼─────────┤
│后基本│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　　　├────┼────────┼─────┼───────┼─────────┤
│情况　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　　　├────┼────────┼─────┼───────┼─────────┤
│　　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│　　告知事项：《中华人民共和国税收征收管理法》第四十八条：纳税人有合并、分立情形的│
│，应当向税务机关报告，并依法缴清税款。纳税人合并时未缴清税款的，应当由合并后的纳税│
│人继续履行未履行的纳税义务；纳税人分立时未缴清税款的，分立后的纳税人对未履行的纳税│
│义务应当承担连带责任。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　纳税人需要说明的与纳税有关情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│纳税人　　　　　　　　　　　　　　　　│税务机关　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│经办人：　　 负责人：　　税人(签章)　 │经办人：　　负责人：　　　税务机关(签章)　│
│　年 月 日　　年 月 日　　年 月 日　　│　年 月 日　　年　月　日　　年　月　日　　│
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