7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。
申 请 书
上海市卫生局：
本单位承诺：
本单位将按照《
上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。
申请单位 （签章）
年 月 日
经营单位基本情况
┌────┬─────────────────────────────────────┐
│单位名称│ │
├────┼─────────────────────────────────────┤
│注册地址│ │
├────┼─────────────────────────────────────┤
│办公地址│ │
├────┼──────────┬───────────────┬──────────┤
│法定代表│ │ 联系人 │ │
│ 人 │ │ │ │
├────┼──┬───────┴───┬───────┬───┴───────┬──┤
│联系电话│ │ 传 真 │ │ 邮 编 │ │
├────┼──┴───┬───────┴───────┴───────┬───┴──┤
│卫生管理│ │检验人员数 │ │
│ 人数 │ │ │ │
├────┼──────┴───────────┬───────────┴──────┤
│经营范围│□从事供水站的经营 │□从事自动售水机的经营 │
├────┼──────┬───────────┴───────────┬──────┤
│所辖供水│ │所辖自动售水机数 │ │
│ 站数 │ │ │ │
├────┴──────┴───────────────────────┴──────┤
│所附资料 │
│□企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；□所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况│
│；□现制现售水卫生管理规章制度；□现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；│
│□现制现售水检验仪器设备的配备情况；□法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供│
│的其它资料。 │
│ │
├──────────────────────────────────────────┤
│申请人保证： │
│本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家和本市有关规范、标准和规定。如│
│有不实之处，本单位愿承担相应的法律责任以及由此造成的一切后果。 │
│ │
│ │
│ 申请人： （公章） │
│年 月 日 │
└──────────────────────────────────────────┘
