(一)提供技术支持和完善软硬件、设备保障。市劳动和社会保障局、市社会保险基金管理中心负责联网技术方案的制订和系统软件设计开发工作,保证门诊联网结算系统正常运行;制订应急保障处理措施;协助市政府信息化办公室做好软、硬件故障排除工作。
(二)落实门诊联网结算的相关费用。为保证定点医院资金正常运转,市社会保险基金管理中心向定点医院提供门诊周转金,在医疗保险基金中列支,基金不足部分由市财政局调度资金;为保证联网结算工作顺利进行,医院端与社保端的网络运营费用以及启动门诊联网所需的宣传费用,由市财政局协助解决。
市社会保险基金管理中心按规定时间每月两期拨付定点医院门诊结算费用。对缓支和拒付医疗费用的,由市社会保险基金管理中心定期组织有关专家召开论证会,充分听取专家建议,提出处理意见。
(三)医疗政策咨询。负责定点医疗机构和参保单位的工作人员培训,明确分工职责及工作要求;做好门诊联网宣传工作,重点围绕门诊联网结算的结算程序和费用分担计算方法等加强宣传;在试运行期间,市社会保险基金管理中心派员到试点医院,协助做好参保患者持卡就医的宣传咨询服务工作。
五、应急预案和特殊情况处理
(一)社保端网络系统故障应急处置。定点医院与市社会保险基金管理中心的网络连接采用双链路方式,如主链路断掉时,随即启动备份链路,实现自动切换,保证通讯正常。定点医院与市社会保险基金管理中心的中间件系统采用冗余备份,主用系统出现故障时,随即启用备用系统。市社会保险基金管理中心数据库系统使用群集和容灾技术,本地数据库发生故障时,随即启动容灾系统。
(二)医院端网络系统故障应急处置。如医院端网络系统故障时,应立即通知市社会保险基金管理中心,并在规定时间内以书面形式将网络故障情况说明和预计恢复时间电传市社会保险基金管理中心备案;同时对参保人员改用个人全额垫付方式办理结算,在门诊医疗费收据上加盖“网络故障,个人全额垫付”的印章,即时向市社会保险基金管理中心报送故障期间开具的个人全额垫付医疗费收据的起止号码和就诊人次数的备案材料。
(三)医保卡失效及无卡参保人员门诊就医结算。医保卡失效及无卡参保人员门诊就医时,医院查验患者医保身份后接受患者就诊,同时在医疗费收据上加盖“个人全额垫付”的印章,由参保单位到所在地社会保险基金管理分中心申报结算。
(四)实行电子票据存档。为了加强医保票据管理,定点医院向市社会保险基金管理中心申报《定点医疗机构医疗保险基金结算单》,作为医保基金支出的记账凭证。定点医院不再向市社会保险基金管理中心报送参保患者的门诊医疗费收据。