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│申报单位生产场所周围无污染和其他有害场所的声明： │
│ 郑重声明：我单位生产场所周围25米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其他│
│扩散性污染源，也不存在其他有害场所。 │
│ │
│ │
│经办人： 法定代表人： │
│ 年 月 日 年 月 日 │
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│申报单位对所提供材料的真实性声明： │
│ 郑重声明：我单位提供的所有申报材料真实可信，愿意承担申报材料不真实导致的一切法│
│律后果。 │
│ │
│ │
│经办人： 法定代表人： │
│ 年 月 日 年 月 日 │
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│初审意见： │
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│ 签名： │
│ 年 月 日 │
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│审核意见： │批准意见： │
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│ │ │
│ 签名： │ 签名： │
│ 年 月 日 │ 年 月 日│
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│卫生许可证号： 粤卫食证字[200 ]第44030 号 │
│卫生许可证有效期： 年 月 日至 年 月 日 │
│卫生许可证发证日期： 年 月 日 │
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│筹建卫生许可证号： 粤卫食证筹字[200 ] 第44030 号 │
│筹建卫生许可证有效期： 年 月 日至 年 月 日 │
│筹建卫生许可证发证日期： 年 月 日 │
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│备注： │
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