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│ │ 单位名称 │ │
│ ├────────┼──────────────────────────────────┤
│ │ 项目名称 │ │
│ ├────────┼────────┬─────┬────┬────┬─────────┤
│单 │法定代表人或业主│ │单位负责人│ │经济性质│ │
│位 ├────────┼────────┴─────┴────┴────┴─────────┤
│基 │ 工程地址 │ │
│本 ├────────┼────────┬──────────┬──────────────┤
│情 │ 经营负责人 │ │座机： │手机： │
│况 │ │ │ │ │
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│ │ 工程项目类别 │ │生产能力│ │
│ ├────────┼──────────────┼────┼──────────────┤
│ │ 占地面积 │ ㎡│建筑面积│ ㎡ │
│ │ │ │ │ │
│ ├────────┼──────────────┼────┼──────┬───────┤
│ │ 工程起止时间 │ │投资资金│ │ 万元│
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│ │ 工程设计单位 │ │
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│ │类别 │ │
│申请许可项目│ │ │
│ ├─────┼──────────────────────────────────┤
│ │品种 │ │
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│ │1．《建设项目竣工卫生验收认可书》(原件1份)； ( 页)│
│ │2．外环境总体布局图(25米内)、生产场所布局总平面图、设备设施(含卫生设施)布局平 │
│ │ 面图(复印件各1份，验原件)； ( 页)│
│ │3．检验室平面图、检验设备设施和检验项目清单(复印件各1份，验原件)； ( 页)│
│ │4．生产场所周围(25米内)无污染源和有害场所的声明(原件1份)； ( 页)│
│ │5．主要装修材料材质说明(复印件1份，验原件)； ( 页)│
│ │6．营业执照或企业名称核准通知书或事业单位法人证书(复印件1份，验原件)； ( 页)│
│ │7．单位法定代表人或负责人的身份证明(原件1份)； ( 页)│
│ │8．申请单位经办人授权委托书(原件1份)和经办人身份证(复印件1份，验原件)； ( 页)│
│ │9．生产经营场地使用证明(复印件1份，验原件)； ( 页)│
│申│10．食品从业人员基本情况登记表(复印件1份)； ( 页)│
│报│11．食品卫生质量保证体系情况(复印件1份，验原件)； ( 页)│
│材│12．食品卫生量化评分材料(原件1份)； ( 页)│
│料│13．产品配方、生产工艺和产品卫生质量标准以及产品标签和说明书(送审样，复印件各1 │
│ │ 份，验原件)； ( 页)│
│ │14．生产用水卫生检验合格报告(复印件1份，验原件)； ( 页)│
│ │15．试产产品检验合格报告(复印件1份，验原件)及产品照片、产品样品(含包装)； ( 页)│
│ │16．原辅材料生产厂家的有效食品卫生许可证(复印件1份)及检验合格报告(复印件1份， │
│ │ 验原件)；进口原料出具出入境检验检疫部门出具的卫生证书或检验合格报告(复印件 │
│ │ 1份，验原件)； ( 页)│
│ │17．包装材料、生产设备、涉水产品的检验合格证明(复印件1份，验原件)，涉水产品的 │
│ │ 卫生许可批件(复印件1份)； ( 页)│
│ │18．其他材料： │
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