1.在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合或提供过度医疗服务，造成医保基金损失的；
2.违反市物价局、市卫生局规定的医疗服务收费标准的；
3.将本市基本医疗保险范围之外的医疗费用进行结算的；
4.其他违反医保规定的行为。
第二十二条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方除按第二十一条处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内对其医保约定服务项目或相关科室所发生的医疗费用不纳入医保结算；对情节严重的，可中止其医保结算关系，或解除本约定书：
1.私自联网并申请结算有关医保费用的；
2.为未取得医保定点资格的医疗机构提供医保结算服务的；
3.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生医保费用结算的；
4.将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构的人员或其他机构，并以本医疗机构名义开展诊疗活动，且发生医保费用结算的；
5.未经许可或不按医保规定开展约定的服务项目，并结算医保费用的；
6.通过制作虚假医疗文书或凭证等，骗取医保基金的；
7.无故拒绝、推诿病人，并造成严重后果或重大影响的；
8.其他严重违反医保规定的行为。
第二十三条 甲方若发现乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，可处以警告；对情节严重或有下列行为之一的，甲方除处以警告处理外，还可在作出处理决定之日起三个月至一年内，对其提供医疗服务中所发生的医疗费用不纳入医保结算：
1.滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的；
2.协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；
3.串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；
4.其他严重违反医保规定的行为。
第二十四条 本约定书执行期间，乙方机构合并或机构性质、执业地址、执业范围、核定床位、单位名称、法定代表人等发生变化时，应按照《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（沪医保〔2002〕10号）第十三条的规定重新办理审批手续或进行变更登记。否则，甲方可停止其基本医疗保险结算关系。
第二十五条 本约定书执行过程中发生的争议应首先采取协商方式予以解决。在甲乙双方的纠纷不能协商解决时，乙方可按照《
中华人民共和国行政复议法》和《
中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，依法提起行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第二十六条 本约定书有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。约定期满前1个月内，甲乙双方可以续签约定书。若乙方在当期约定书有效期内未受到甲方通报批评或行政处罚的，本约定书有效期自动延长一年；乙方在次年仍未受上述处理的，本约定书有效期再自动延长一年。本约定书有效期（包括延长期）总共不得超过三年。
第二十七条 在本约定书延长期内，甲乙双方对需修改的约定内容不能达成一致意见时，一方提出终止约定的，自终止约定的书面通知到达对方之日起本约定书终止。
第二十八条 本约定书未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本约定书相同。
第二十九条 本约定书一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办留存一份，具有同等效力。
甲方：上海市医疗保险事务管理中心 乙方：
签章： 签章：
法定代表人： 法定代表人：
年 月 日 年 月 日
附件4
医保定点医疗机构基本情况表
┌──────┬───────┬─────────────────┬─────────────┐
│医疗机构名称│ │ 第二名称 │ │
├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤
│医疗机构地址│ │ 邮政编码 │ │
├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤
│ 所有制形式 │ │ 是否非营利性 │ 是 否 │
│ │ │ 医疗机构 │ │
├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤
│执业许可证号│ │ 医院等级 │ │
├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤
│ 机构代码 │ │ 医保交易代码 │ │
├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤
│ 法定代表人 │姓名 │ 联系电话 │ │
├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤
│医保分管领导│姓名 │ 联系电话 │ │
├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤
│医保职能部门│负责人 │ 联系电话 │ │
│ ├───────┼─────────────────┼─────────────┤
│ │专职人数 │ 兼职人数 │ │
├──────┼───────┼───────────┬─────┼───────┬─────┤
│ 核定床位数 │ │ 实际开放床位数 │ │ 特需床位数 │ │
├──────┼───────┴───────────┴─────┴───────┴─────┤
│具有医保定点│机构名称 │
│ 资格的分支 ├───────────────────────────────────────┤
│ 机构情况 │机构地址 │
│ ├──────────┬───────────┬────────────┬───┤
│ │ 负责人姓名 │ │ 联系电话 │ │
│ ├──────────┼───────────┼────────────┼───┤
│ │ 执业许可证号 │ │ 医保交易代码 │ │
│ ├──────────┼───────────┼────────────┼───┤
│ │ 设定床位数目 │ │ 实际开放床位数 │ │
├──────┴──────────┴───────────┴────────────┴───┤
│ 其它分支机构或执业点情况 │
├─┬───────┬─┬───────────┬─────┬─────┬─┬────────┤
│名│分支机构或执业│地│ 执 业 许 │是否医保联│ 医 保 交 │负│ 联 系电 话 │
│ │ 点 │ │ 可 证 号 │ 网 │ 易 代 码 │责│ │
│称│ │址│ │ │ │人│ │
├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┴───────┴─┴───────────┴─────┴─────┴─┴────────┤
│ 社区卫生服务站开设情况 │
├────┬─┬─────────────┬────────┬─────┬──────────┤
│ 名 称 │地│ 是否 │ 环线位置 │有否医疗功│ 与本部距离 │
│ │ │ 医保 │ │ 能 │ （公里） │
│ │址│ 联网 │ │ │ │
├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │
└────┴─┴─────────────┴────────┴─────┴──────────┘
