第二十六条 本约定书执行过程中发生的争议应首先采取协商方式予以解决。在甲乙双方的纠纷不能协商解决时，乙方可按照《
中华人民共和国行政复议法》和《
中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，依法提起行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第二十七条 本约定书有效期自2006年8月1日起至2007年7月31日止。约定期满前1个月内，甲乙双方可以续签约定书。若乙方在当期约定书有效期内未受到甲方通报批评或行政处罚的，本约定书有效期自动延长一年；乙方在次年仍未受上述处理的，本约定书有效期再自动延长一年。本约定书有效期（包括延长期）总共不得超过三年。
第二十八条 在本约定书延长期内，甲乙双方对需修改的约定内容不能达成一致意见时，一方提出终止约定的，自终止约定的书面通知到达对方之日起本约定书终止。
第二十九条 本约定书未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本约定书相同。
第三十条 本约定书一式三份，甲乙双方各执一份，区县医保办留存一份，具有同等效力。
甲方：上海市医疗保险事务管理中心 乙方：
签章： 签章：
法定代表人： 法定代表人：
年 月 日 年 月 日
附件3
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书
文 本
（精神病防治机构）
甲方： 上海市医疗保险事务管理中心
乙方：
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、
国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《
上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：
第一条 甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条 乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条 乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。
第四条 乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。
第五条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。
第六条 甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。
