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│参保│姓│ │个人保险号│ │
│单位│名│ │ │ │
│ 或 ├─┴─────────┬─┴─────┴─────────────┤
│个人│ 退休前单位名称 │ │
│填写├─────┬─────┴─────┬─────┬─────────┤
│ │单位保险号│ │ 经办人员 │ │
│ ├─────┼─────────┬─┴─────┴───┬─────┤
│ │ 退休时间 │ │ 月划拨个帐基数 │￥ │
│ │ │ │ │元 │
│ ├─────┴─┬───────┴───────────┴─────┤
│ │ 退休审批部门 │ │
│ ├───────┼─────────────────────────┤
│ │ 个人联系地址 │ │
│ ├───┬───┴─────────┬─────┬─────────┤
│ │联系电│ │ 邮政编码 │ │
│ │ 话 │ │ │ │
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│社会│医疗保│ 1998年7月至2003年12月 │ □中断 □连续 │
│保险│险缴费├─────────────────┬─┴─────────┤
│经办│ 年限 │ 1998年6月前视同年限 │ 计 年 月 │
│机构│ ├─────────────────┼───────────┤
│初审│ │ 1998年7月后实际年限 │ 计 年 月 │
│意见├───┼─────────────────┴───────────┤
│ │合 计 │ 年 月 共计 月 │
│ ├───┼─────────────────────────────┤
│ │医疗保│□该同志已达最低医疗保险缴费年限 │
│ │险缴费├─────────────────────────────┤
│ │ 年限 │□该同志尚未达到医疗保险最低缴费年限 │
│ ├───┴───────────────┬─────────────┤
│ │ 1998年7月至2003年12月补缴 │ □补缴 □不补缴 │
│ ├─────────┬─────────┴─────────────┤
│ │ 补缴中断期间 │ 年 月至 年 月 │
│ │ │ 共计 月 │
│ ├─────────┴─────────┬─────────────┤
│ │ 不足医疗保险缴费年限基本状况 │ 年 月 计 月 │
│ ├───┬───────────────┼─────┬───────┤
│ │补缴比│ │补缴基数 │ │
│ │例 │ │ │ │
│ ├───┴─────┬─────────┴─────┴───────┤
│ │合计补缴金额 │ 十 万 元 角 分 ￥ 元 │
│ ├─────────┴───────────────────────┤
│ │ │
│ │经初审，从 年 月开始退休，该同志1998年7月至2003年12月缴费□未中│
│ │断，或□中断已补缴；月划拨个人帐户的基数为 元，其基本医疗保险 │
│ │缴费年限□已达到，或□经补缴后已达到最低缴费年限，可按规定享受退休│
│ │人员医疗保险待遇。 │
│ │ 初审人（盖章）： │
│ │ 年 月 日 │
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│市社│ │
│保中│经复核，该同志自 年 月经有关部门批准退休，现审核，该同志已达最│
│心待│低缴费年限，或经补缴后已达最低缴费年限，按规定享受退休人员医疗保险│
│遇审│待遇。 │
│核科│ 复核人（盖章）： │
│复核│ 年 月 日 │
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