11、实行俱乐部会员制的还应当提供俱乐部章程和会员卡等有关材料。

　　（五）文化游乐场
　　1、上海市文化娱乐场所《文化经营许可证》申请表；
　　2、企业章程；
　　3、申请设立娱乐场所声明书；
　　4、申请项目所在地方位图；
　　5、营业场所1比100的建筑平面图；
　　6、公安消防部门出具的消防建筑工程消防验收意见书或消防安全检查意见书；
　　7、环境噪声监测部门出具的符合国家规定的环境噪声排放标准的证明文书；
　　8、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书或营业执照的复印件；
　　9、经营场所房地产权证或房屋租赁合同登记备案证明和出租人的房地产权证；
　　10、游乐设备名称、使用说明及国家有关部门颁发的合格证书；
　　11、游乐设备目录单；
　　12、实行俱乐部会员制的还应当提供俱乐部章程和会员卡等有关材料。

　　附件二：

　　一、本人申请设立以下营业性娱乐场所：
　　舞厅□　卡拉OK厅□　 餐饮卡拉OK厅□　卡拉OK包房□　餐饮卡拉OK包房□　游戏机房□　 游艺机房□　 游乐场□　台球室□　音乐茶座□　音乐餐厅□、　棋牌室□　其他项目□
　　二、本人拟担任以下人员：
　　投资人员 □　　法定代表人 □　 其他负责人 □
　　三、本人基本情况：

┌──────┬─────┬────┬───────┬─────┬────────┐
│　 姓　名　 │　　　　　│ 籍　贯 │　　　　　　　│身份证号码│　　　　　　　　│
├──────┼─────┴────┴───────┼─────┼────────┤
│户籍所在地址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 邮政编码 │　　　　　　　　│
├──────┼──────────────────┼─────┼────────┤
│　现 住 址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 邮政编码 │　　　　　　　　│
├──────┼─────┬────┬───────┼─────┼────────┤
│　 电　话　 │　　　　　│传真电话│　　　　　　　│ 移动电话 │　　　　　　　　│
├──────┴─────┴────┴───────┴─────┴────────┤
│　　　　　　 户籍所在地派出所情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
├──────┬──────────────────┬─────┬────────┤
│ 派出所全称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 邮政编码 │　　　　　　　　│
├──────┼──────────────────┼─────┼────────┤
│ 派出所地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 联系电话 │　　　　　　　　│
├──────┴──────────────────┴─────┴────────┤
│　　　以下供外籍（或港澳台地区）人员填写　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┬─────┬────┬──────────────────────┤
│　中文姓名　│　　　　　│外文姓名│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼─────┼────┴───────┬──────────────┤
│ 国籍或地区 │　　　　　│护照（或其他　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　│有效证件）号码　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼─────┴────────────┼─────┬────────┤
│　现 住 址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 邮政编码 │　　　　　　　　│
├──────┼─────┬────┬───────┼─────┼────────┤
│　 电　话　 │　　　　　│传真电话│　　　　　　　│ 移动电话 │　　　　　　　　│
└──────┴─────┴────┴───────┴─────┴────────┘

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