附件4：
北京市自主创业小额担保贷款人资信情况调查表
信用档案编号：
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│个│ 姓名 │ │ 性别 │ □男 □女 │ 出生日期 │ │
│人├──────┼───────────┼─────┴─────┬─────┴─────────┴────────────────┤
│基│ 证件号码 │ │ 户籍所在地 │ │
│本├──────┼───────────┴───────────┴────────────────────────────────┤
│信│ 年龄 │□18—25岁 □26-30岁 □30-45岁 □45-50岁 □50岁以上 │
│息├──────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ 婚姻状况 │□已婚有子女 □已婚无子女 □未婚 □其他 │
│ ├──────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ 健康状况 │□良好 □一般 □差 │
│ ├──────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ 最高学历 │□博士及以上 □硕士 □本科 □大专 □中专及以下 │
│ ├──────┼───────────────────────────────────────┬───────────┬────┤
│ │此前从事时 │ │ 工作年限 │ │
│ │间最长的工作│ │ │ │
│ ├──────┼─────────────────────────────────┬─────┼───────────┴────┤
│ │ 担任 │□单位主管 □部门主管 □一般职员 │技术 │□高级 □副高级 │
│ │ 职务 │□年利润50万元以上的个体、私营业主 │职称 │□中级 □初级 │
│ │ │□年利润30万元以上的个体、私营业主 │ │□无 │
│ │ │□年利润10万元以上的个体、私营业主 │ │ │
│ ├──────┼─────────────────────────────────┴─────┴────────────────┤
│ │ 住房情况 │□自有产权住房 □租赁公有住房 □其他 │
│ ├──────┼───────────────┬─────────────────┬──────────────────────┤
│ │信息获取日期│ │ 调查人签字 │ │
│ │ │ │ │ │
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│社│ 存档机构 │ │
│会├──────┼───────────────────────┬───────────────┬────────────────┤
│保│ 存入日期 │ │ 保险缴纳状态 │ □正常 □中断 │
│险├──────┼───────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│缴│ │ 起始缴纳时间 │ 累计缴纳月数 │ 备注 │
│纳├──────┼───────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ 失业保险 │ │ │ │
│ ├──────┼───────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ 医疗保险 │ │ │ │
│ ├──────┼───────────────────────┼───────────────┼────────────────┤
│ │ 养老保险 │ │ │ │
│ ├──────┼───────────────┬───────┴─────────┬─────┴────────────────┤
│ │信息获取日期│ │ 调查人签字 │ │
│ │ │ │ │ │
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│家│ 姓名 │ │ 年龄 │ │ 关系 │ │ 证件号码 │ │
│庭├──────┼───────┴───┴───┴───┴───────┴─────────┼─────────┬────────┤
│成│ 工作单位 │ │ 月收入 │ │
│员├──────┼───────┬───┬───┬───┬───────┬─────────┼─────────┴────────┤
│情│ 姓名 │ │ 年龄 │ │ 关系 │ │ 证件号码 │ │
│况├──────┼───────┴───┴───┴───┴───────┴─────────┼─────────┬────────┤
│ │ 工作单位 │ │ 月收入 │ │
│ ├──────┼───────┬───┬───┬───┬───────┬─────────┼─────────┴────────┤
│ │ 姓名 │ │ 年龄 │ │ 关系 │ │ 证件号码 │ │
│ ├──────┼───────┴───┴───┴───┴───────┴─────────┼─────────┬────────┤
│ │ 工作单位 │ │ 月收入 │ │
│ ├──────┼───────┬───┬───┬───┬───────┬─────────┼─────────┴────────┤
│ │ 姓名 │ │ 年龄 │ │ 关系 │ │ 证件号码 │ │
│ ├──────┼───────┴───┴───┴───┴───────┴─────────┼─────────┬────────┤
│ │ 工作单位 │ │ 月收入 │ │
│ ├──────┼───────────────┬─────────────────┬───┴─────────┴────────┤
│ │信息获取日期│ │ 调查人签字 │ │
│ │ │ │ │ │
├─┼──────┼───────────────┴───┬─────────────┴─┬────────────────────┤
│经│ 实体名称 │ │ 营业执照注册号 │ │
│营├──────┼───────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│状│ 开业日期 │ │ 主营行业 │ │
│况├──────┼───────────────────┴───────────────┴────────────────────┤
│ │经营场所地址│ │
│ │ │ │
│ ├──────┼────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │经营场地性质│□自有 □租赁，租赁合同有效期至 年 月 │
│ │ │ │
│ ├──────┴────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │上年度或近两个季度的经营状况：（单位：万元） │
│ ├──────┬─────┬───────┬───────┬─────────┬─────────┬───────┬──────┤
│ │总投入资金 │ │ 销售收入 │ │ 利润 │ │ 税金 │ │
│ ├──────┼─────┴───────┴─┬─────┴─────────┴─┬───────┴───────┴──────┤
│ │信息获取日期│ │ 调查人签字 │ │
│ │ │ │ │ │
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│信│个人诚信记录： │
│用├───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│记│1.经营地附近居民对借款人诚信经营情况的评价：□良好 □一般 □较差 │
│录├───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │2.近半年来有无恶意拖欠公共服务性缴费情况： □有 □无 │
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │3.借款人与邻里亲朋有无债务纠纷： □有 □无 │
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │4.居委会和居民对借款人社会公德的评价： □良好 □一般 □较差 │
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │贷款记录： │
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │1.借款人是否有过个人贷款经历： │
│ │□未曾贷款 □有贷款，已按时还本付息 □有贷款，尚未还清 □有拖欠记录 │
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │2.借款人最近依次贷款是在 年 月，贷款银行 ，贷款金额（万元），用途：□购房 □购车 □个人消费 │
│ │□其他 │
│ ├──────┬───────────────┬─────────────────┬──────────────────────┤
│ │信息获取日期│ │ 调查人签字 │ │
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│社│- │ 荣誉名称 │ 授予单位 │ 授予时间 │
│会├───┼──────────────────┼───────────────────────────┼────────────┤
│荣│1 │ │ │ │
│誉├───┼──────────────────┼───────────────────────────┼────────────┤
│记│2 │ │ │ │
│录├───┼──────────────────┼───────────────────────────┼────────────┤
│ │3 │ │ │ │
│ ├───┼──────────────────┼───────────────────────────┼────────────┤
│ │4 │ │ │ │
│ ├───┴──┬───────────────┼─────────────────┬─────────┴────────────┤
│ │信息获取日 │ │ 调查人签字 │ │
│ │期 │ │ │ │
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│特│1.借款人有无吸毒、赌博历史 │□有 □无 │
│别│ │ │
│记├────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤
│录│2.其他影响借款人信用状况的设计民事、刑事、行政诉讼和行政处罚记录： │
│ ├─┬──────────────────────────────┬───────────────────┬──────────┤
│ │- │ 事由 │ 处理结果 │ 时间 │
│ ├─┼──────────────────────────────┼───────────────────┼──────────┤
│ │1 │ │ │ │
│ ├─┼──────────────────────────────┼───────────────────┼──────────┤
│ │2 │ │ │ │
│ ├─┼──────────────────────────────┼───────────────────┼──────────┤
│ │3 │ │ │ │
│ ├─┼──────────────────────────────┼───────────────────┼──────────┤
│ │4 │ │ │ │
│ ├─┴────┬───────────────┬─────────┴───────┬───────────┴──────────┤
│ │信息获取日期│ │ 调查人签字 │ │
└─┴──────┴───────────────┴─────────────────┴──────────────────────┘
