备注：
1．申请理由栏由信访人填写对原办理机关复查意见不服的具体理由和事实依据等内容。
2．填写书面申请确有困难的，可以委托他人代笔，但申请人必须通过签名等方式予以确认。
3．申请时信访人要一并提供原受理机关对该信访事项的书面复查决定书复印件。
4．审查意见由市信访事项复核机关填写决定受理（或不予受理）的意见。
附件6：
信访事项复查委托书（存根）
〔 〕 号
：
同志对 区（县、市）政府（委、办、局）信访事项办理处理意见（ ）不服，于 月 日向市政府提出复查申请。经研究，现委托你局（委、办）代表市政府对该信访事项予以复查，复查结论经市信访事项复查（复核）工作小组办公室审定盖章后，由你单位于 月 日前将复查意见送达请求人。
单位（公章）
经办人
批准人
年 月 日
信访事项复查委托书
〔 〕 号
：
同志对 区（县、市）政府（委、办、局）信访事项办理处理意见（ ）不服，于 月 日向市政府提出复查申请。经研究，现委托你局（委、办）代表市政府对该信访事项予以复查，复查结论经市信访事项复查（复核）工作小组办公室审定盖章后，由你单位于 月 日前将复查意见送达请求人。
单位（公章）
年 月 日
附件7：
信访事项复核委托书（存根）
〔 〕
：
同志对 区（县、市）政府（委、办、局）信访事项复查意见（ ）不服，于 月 日向市政府提出复核申请。经研究，现委托你局（委、办）代表市政府对该信访事项予以复核，复核结论经市信访事项复查（复核）工作小组办公室审定盖章后，由你单位于 月 日前将复核意见送达请求人。
单位（公章）
经办人
批准人
年 月 日
信访事项复核委托书
〔 〕 号
：
同志对 区（县、市）政府（委、办、局）信访事项复查意见（ ）不服，于 月 日向市政府提出复核申请。经研究，现委托你局（委、办）代表市政府对该信访事项予以复核，复核结论经市信访事项复查（复核）工作小组办公室审定盖章后，由你单位于 月 日前将复核意见送达请求人。
