备注：
1．申请理由栏由信访人填写对原办理机关处理意见不服的具体理由和事实依据等内容。
2．填写书面申请确有困难的，可以委托他人代笔，但申请人必须通过签名等方式予以确认。
3．申请时信访人要一并提供原受理机关对该信访事项的书面处理意见复印件。
4．审查意见由市信访事项复查机关填写决定受理（或不予受理）的意见。
附件5：
信访事项复核申请表
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│姓名│ │性别│ │年龄│ │联系电话 │ │
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│工作单位（或家庭住址） │ │
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│身份证件号码│ │
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│信访事项原办理机关（单位） │ │邮编│ │
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│申请理由 │
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│ 信访人签名│
│ 年 月 日│
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│审查意见 │
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│ 年 月 日│
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