附件4
（建设项目名称）试生产（使用）方案认可表
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│安全│ 单位名称 │ │
│设施├──────┼─────────────────────────────────┤
│设计│ 通讯地址 │ │
│单位├──────┼─────┬──────┬──────┬──────┬──────┤
│ │ 经济类型 │ │ 联系电话 │ │ 邮政编码 │ │
│ ├──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ 资质级别 │ │ 经营范围 │ │ 证书编号 │ │
│ ├──────┼─────┴──────┼──────┼──────┴──────┤
│ │ 法定代表人 │ │项目负责人 │ │
│ ├──────┴────────────┴──────┴─────────────┤
│ │意见： │
│ │ │
│ │（加盖公章处） │
│ │负责人：（签字） 年 月 日 │
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│安全│ 单位名称 │ │
│设施├──────┼─────────────────────────────────┤
│施工│ 通讯地址 │ │
│单位├──────┼─────┬──────┬──────┬──────┬──────┤
│ │ 经济类型 │ │ 联系电话 │ │ 邮政编码 │ │
│ ├──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ 资质级别 │ │ 经营范围 │ │ 证书编号 │ │
│ ├──────┼─────┴──────┼──────┼──────┴──────┤
│ │ 法定代表人 │ │项目负责人 │ │
│ ├──────┴────────────┴──────┴─────────────┤
│ │意见： │
│ │ │
│ │（加盖公章处） │
│ │负责人：（签字） 年 月 日 │
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│监理│ 单位名称 │ │
│单位├──────┼─────────────────────────────────┤
│ │ 通讯地址 │ │
│ ├──────┼─────┬──────┬──────┬──────┬──────┤
│ │ 经济类型 │ │ 联系电话 │ │ 邮政编码 │ │
│ ├──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ 资质级别 │ │ 经营范围 │ │ 证书编号 │ │
│ ├──────┼─────┴──────┼──────┼──────┴──────┤
│ │ 法定代表人 │ │项目负责人 │ │
│ ├──────┴────────────┴──────┴─────────────┤
│ │意见： │
│ │ │
│ │（加盖公章处） │
│ │负责人：（签字） 年 月 日 │
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