注：需要提供一式3份。

　　附件3
　　（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申报表

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│建设│　单位名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│单位├──────┼────────────────────┬──────┬──────┤
│　　│　通讯地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮政编码　│　　　　　　│
│　　├──────┼────────────────────┼──────┼──────┤
│　　│　电子邮箱　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　经济类型　│　　　　　　│
│　　├──────┼─────────────┬──────┼──────┴──────┤
│　　│　联系电话　│　　　　　　　　　　　　　│　传真电话　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　├──────┴──────┬──────┼──────┴──────┬──────┤
│　　│　　　　法定代表人　　　　│　　　　　　│　　　安全生产负责人　　　│　　　　　　│
│　　├─────────────┴──────┼─────────────┴──────┤
│　　│　　　　　企业登记注册机关名称　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　├────────────────────┴────────────────────┤
│　　│意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│负责人：（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章处）　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　　日　　　　　　　　　 │
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│建设│　单位名称　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│项目├──────┼────────────────────┬──────┬──────┤
│所在│　通讯地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　邮政编码　│　　　　　　│
│单位├──────┼────────────────────┼──────┼──────┤
│　　│　电子邮箱　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　经济类型　│　　　　　　│
│　　├──────┼─────────────┬──────┼──────┴──────┤
│　　│　联系电话　│　　　　　　　　　　　　　│　传真电话　│　　　　　　　　　　　　　│
│　　├──────┴──────┬──────┼──────┴──────┬──────┤
│　　│　　　　主要负责人　　　　│　　　　　　│　　　安全生产负责人　　　│　　　　　　│
│　　├─────────────┴──────┼─────────────┴──────┤
│　　│　　　　　企业登记注册机关名称　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　├────────────────────┴────────────────────┤
│　　│意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章处）　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日　　　　　　　　│
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