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表4 我国碘缺乏病高危地区重点调查入户调查表
省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区） 乡（镇）
村 村民小组 县国标码 调查对象编号____-____-____
一、家庭情况
1. 家庭主妇姓名： 2. 家庭人口数：
3. 年人均收入： （元） 4. 年龄 岁 5、生育子女数
6. 文化程度：①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大学 ⑥大学以上
7. 家庭主妇情况：①新婚妇女 ②孕妇 ③哺乳期妇女 ④其他
二、食盐情况
1. 食用盐种类：
①精制盐 ②粉洗盐 ③大粒盐 ④日晒盐 ⑤土盐 ⑥其他
2. 盐的食用比例：碘盐 %、土盐 %
3. 土盐的来源：①自挖 ②购买 ③以物易物
4. 盐价：碘盐 元/公斤、土盐 元/公斤
5. 碘盐从何处购买：①村零售店 ②私人商贩 ③其他
6. 可接受的碘盐价格底线： 元/公斤
7. 购买碘盐方便程度：①方便 ②不方便
8. 盐碘的半定量检测结果：①有碘 ②无碘
三、家庭主妇健康教育情况
1. 下列哪些情况与缺碘有关？（多项选择）
①地方性甲状腺肿大（粗脖根或大脖子） ②腹泻（拉肚子） ③不同程度的智力损害 ④孕妇早产、流产 ⑤不知道
2. 预防缺碘最安全、有效、省钱的方法是什么？
①吃蔬菜、水果 ②吃碘盐 ③吃肉 ④不知道
四、孕妇及哺乳期妇女尿碘检查
尿碘： μg/L
调查人： 电 话： 年 月 日
表5 县级碘盐及碘盐以外干预措施等相关信息调查表
省（区、市） 市（地、州、盟） 县（市、区） 编号：_______
是否产盐县：①是 ②否 盐产区乡镇数：
乡镇名： 、 、 、 、
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│ 项 目 │ 2001年 │ 2002年 │ 2003年 │ 2004年 │ 2005年 │ 2006年 │
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│ 县总人口数 │ │ │ │ │ │ │
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│ 乡镇数 │ │ │ │ │ │ │
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│ 全县年人均收入（元） │ │ │ │ │ │ │
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│ 居民碘盐覆盖率（%） │ │ │ │ │ │ │
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│ 居民合格碘盐食用率(%) │ │ │ │ │ │ │
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│ 碘盐计划销售量（吨/年） │ │ │ │ │ │ │
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│ 碘盐实际销售量（吨/年） │ │ │ │ │ │ │
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│ 县城碘盐销售量（吨/年） │ │ │ │ │ │ │
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│ 乡村碘盐销售量（吨/年） │ │ │ │ │ │ │
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│ 乡村年人均碘盐食用量（公斤）an） │ │ │ │ │ │ │
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│粉洗碘盐批发价 │ 县级 │ │ │ │ │ │ │
│（元/吨）* ├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ 乡级 │ │ │ │ │ │ │
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│ 精制碘盐批发价 │ 县级 │ │ │ │ │ │ │
│ （元/吨）* ├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ 乡级 │ │ │ │ │ │ │
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│ 粉洗碘盐零售价 │ 县级 │ │ │ │ │ │ │
│ （元/公斤）* ├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ 乡级 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 村级 │ │ │ │ │ │ │
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│ 精制碘盐零售价* │ 县级 │ │ │ │ │ │ │
│ （元/公斤） ├───┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ 乡级 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 村级 │ │ │ │ │ │ │
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│ 碘盐批发点总数 │ 县级 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 乡级 │ │ │ │ │ │ │
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│ 碘盐代批点总数 │ 县级 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 乡级 │ │ │ │ │ │ │
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│ 碘盐销售点总数 │ 县级 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 乡级 │ │ │ │ │ │ │
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│ │ 村级 │ │ │ │ │ │ │
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│ 碘盐以外干预措施种类▲，受益人数 │ │ │ │ │ │ │
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