┌──┬───────┬──────────────────────────────────────┐
│申请│ 名称 │ │
│单位├───────┼───────────────────────┬───────┬──────┤
│ │ 地址 │ │ 邮政编码 │ │
│ ├───────┼───────────────────────┼───────┼──────┤
│ │ 电子邮箱 │ │ 经济类型 │ │
│ ├───────┼───────────────┬───────┼───────┴──────┤
│ │ 联系电话 │ │ 传真电话 │ │
│ ├───────┴───────┬───────┼───────┴───────┬──────┤
│ │ 法定代表人 │ │ 安全生产负责人 │ │
│ ├───────────────┴───────┴───────────────┴──────┤
│ │申请单位意见： │
│ │ │
│ │ │
│ │主要负责人：（签字） （加盖公章处） │
│ │年 月 日 │
├──┼───────┬──────────────────────────────────────┤
│建设│ 名称 │ │
│项目├───────┼───────────────────────┬───────┬──────┤
│所在│ 地址 │ │ 邮政编码 │ │
│单位├───────┼───────────────────────┼───────┼──────┤
│ │ 电子邮箱 │ │ 经济类型 │ │
│ ├───────┼───────────────┬───────┼───────┴──────┤
│ │ 联系电话 │ │ 传真电话 │ │
│ ├───────┴───────┬───────┼───────┴───────┬──────┤
│ │ 主要负责人 │ │ 安全生产负责人 │ │
│ ├───────────────┴───────┴───────────────┴──────┤
│ │建设单位意见： │
│ │ │
│ │ │
│ │主要负责人：（签字） （加盖公章处） │
│ │年 月 日 │
└──┴──────────────────────────────────────────────┘
┌──┬────────┬──────────────────────────────────┐
│建设│ 单位名称 │ │
│项目├────────┼──────────────────────────────────┤
│可行│ 通讯地址 │ │
│性研├────────┼─────┬──────┬───────┬──────┬──────┤
│究单│ 经济类型 │ │ 联系电话 │ │ 邮政编码 │ │
│ 位 ├────────┼─────┴──────┼───────┼──────┴──────┤
│ │ 法定代表人 │ │ 项目负责人 │ │
│ ├────────┴────────────┴───────┴─────────────┤
│ │单位简介： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──┼────────┬──────────────────────────────────┤
│建设│ 单位名称 │ │
│项目├────────┼──────────────────────────────────┤
│安全│ 通讯地址 │ │
│评价├────────┼─────┬──────┬───────┬──────┬──────┤
│单位│ 经济类型 │ │ 联系电话 │ │ 邮政编码 │ │
│ ├────────┼─────┼──────┴───────┼──────┴──────┤
│ │ 资质级别 │ │ 资质证书编号 │ │
│ ├────────┼─────┴──────┬───────┼─────────────┤
│ │ 法定代表人 │ │ 项目负责人 │ │
│ ├────────┴────────────┴───────┴─────────────┤
│ │单位简介： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└──┴───────────────────────────────────────────┘
┌──┬────────┬──────────────────────────────────┐
│建设│ 单位名称 │ │
│项目├────────┼──────────────────────────────────┤
│安全│ 通讯地址 │ │
│设施├────────┼─────┬──────┬───────┬──────┬──────┤
│设计│ 经济类型 │ │ 联系电话 │ │ 邮政编码 │ │
│单位├────────┼─────┼──────┼───────┼──────┼──────┤
│ │ 资质级别 │ │ 经营范围 │ │ 证书编号 │ │
│ ├────────┼─────┴──────┼───────┼──────┴──────┤
│ │ 法定代表人 │ │ 项目负责人 │ │
│ ├────────┴────────────┴───────┴─────────────┤
│ │单位简介： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──┼────────┬──────────────────────────────────┤
│建设│ 单位名称 │ │
│项目├────────┼──────────────────────────────────┤
│安全│ 通讯地址 │ │
│设施├────────┼─────┬──────┬───────┬──────┬──────┤
│施工│ 经济类型 │ │ 联系电话 │ │ 邮政编码 │ │
│单位├────────┼─────┼──────┼───────┼──────┼──────┤
│ │ 资质级别 │ │ 经营范围 │ │ 证书编号 │ │
│ ├────────┼─────┴──────┼───────┼──────┴──────┤
│ │ 法定代表人 │ │ 项目负责人 │ │
│ ├────────┴────────────┴───────┴─────────────┤
│ │单位简介： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
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┌────────┬─────────────────────────────────────┐
│ 项目类型 │ │
├────────┼─────────────────────────────────────┤
│ 建设地址 │ │
├────────┴──────────────┬──────────────────────┤
│ 建设项目安全许可意见书文号 │ │
├────────┬──────────────┼────────┬─────────────┤
│ 总投资 │ │ 安全投资 │ │
├────────┴──────────────┴────────┴─────────────┤
│技术及来源简介： │
│ │
│ │
│ │
│ │
├──────────────────────────────────────────────┤
│工艺流程简介： │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────┘
┌─────┬──┬────────────────────────────────────┐
│建设项目生│内部│ │
│产区周边状│ │ │
│ 况 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ ├──┼────────────────────────────────────┤
│ │外部│ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├─────┼──┼────────────────────────────────────┤
│建设项目储│内部│ │
│存区周边状│ │ │
│ 况 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ ├──┼────────────────────────────────────┤
│ │外部│ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
└─────┴──┴────────────────────────────────────┘
┌────────┬──────────────────┬──────────────────┐
│ 序号│ │ │
│ 项目│ │ │
├──┬─────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 生 │装置设施名│ │ │
│ 产 │ 称 │ │ │
│ 或 ├─────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 者 │ 拟设计 │ │ │
│ 储 │ 能 力 │ │ │
│ 存 ├─────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 装 │ 物 料 │ │ │
│ 置 │ 名 称 │ │ │
│ 设 ├─────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 施 │ 产 品 │ │ │
│ 情 │ 名 称 │ │ │
│ 况 ├─────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ │工艺技术简│ │ │
│ │ 述及来源 │ │ │
│ ├─────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ │主要设备名│ │ │
│ │ 称及来源 │ │ │
│ ├─────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ │ 备 注 │ │ │
└──┴─────┴──────────────────┴──────────────────┘
┌──────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ 序号│ │ │
│ 项目│ │ │
├───┬──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│辅助工│ 工 程 │ │ │
│程情况│ 名 称 │ │ │
│ ├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │拟设计能力或│ │ │
│ │ 者负荷 │ │ │
│ ├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │介质或者物料│ │ │
│ │ 来 源 │ │ │
│ ├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │主要设备名称│ │ │
│ │ 及来源 │ │ │
│ ├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ 备 注 │ │ │
└───┴──────┴─────────────────┴─────────────────┘
┌──────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ 序号│ │ │
│ 项目│ │ │
├───┬──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 生 │ 品名 │ │ │
│ 产 ├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 储 │ 燃点 │ │ │
│ 存 ├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 涉 │ 自燃点 │ │ │
│ 及 ├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 的 │ 闪点 │ │ │
│ 危 ├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 险 │ 爆炸 │ │ │
│ 化 │ 极限 │ │ │
│ 学 ├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 品 │ 毒性 │ │ │
│ 基 ├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 本 │ 物理 │ │ │
│ 理 │ 性质 │ │ │
│ 化 ├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 性 │ 化学 │ │ │
│ 能 │ 性质 │ │ │
│ 指 ├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 标 │ 数据 │ │ │
│ │ 来源 │ │ │
│ ├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ │ 备注 │ │ │
└───┴──────┴─────────────────┴─────────────────┘
