填表人： 负责人： 填表日期： 企业公章：
附件四：
药品成本价格调查表（国产药品）
金额单位：元
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│ 医保序号 │ 药品通用名 │商品│剂型│含│含│装量│装量│包装数│零售单│性│包│其│ 年份 │
│ │ │ 名 │ │量│量│ │单位│ 量 │ 位 │状│装│他│ │
│ │ │ │ │ │单│ │ │ │ │ │材│ │ │
│ │ │ │ │ │位│ │ │ │ │ │料│ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│年产量│ 年销量 │年销售│设计生产能│实际生│是否│专利│ 是否原研药 │国外专│是│新药保│
│ │ │ 额 │ 力 │产能力│中国│保护│ │利保护│否│护起止│
│ │ │ │ │ │专利│起止│ │起止日│新│ 日期 │
│ │ │ │ │ │ 药 │日期│ │ 期 │药│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │（│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │几│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │类│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │）│ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 项目 │ 单位金额 │ 一、主要原料及材料消耗 │
│ │ │ │
│ │ │ │
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│一、制造成本 │ │名称│计量单│ 单耗 │原辅料单价│单耗额│
├──────────────────┼─────────┤ │ 位 │ │ │ │
│其中： │ │ │ │ │ │ │
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│1、原料及主要材料 │ │ │ │ │ │ │
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│2、包装材料 │ │ │ │ │ │ │
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│3、燃料动力 │ │ │ │ │ │ │
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│4、直接工资 │ │ │ │ │ │ │
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│5、制造费用 │ │ │ │ │ │ │
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│6、其它直接支出 │ │ │ │ │ │ │
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│二、期间费用 │ │ │ │ │ │ │
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│1、销售费用 │ │小计│ │ │ │ │
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│2、财务费用 │ │ 二、主要包装材料 │
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│3、管理费用 │ │名称│计量单│ 单耗 │ 单价 │ 金额 │
├──────────────────┼─────────┤ │ 位 │ │ │ │
│三、完全成本 │ │ │ │ │ │ │
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│四、销售利润 │ │ │ │ │ │ │
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│五、实际无税出厂价 │ │ │ │ │ │ │
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│六、实际无税出厂价区间 │ │ │ │ │ │ │
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│七、实际零售价 │ │ │ │ │ │ │
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│八、中标价格区间 │ │小计│ │ │ │ │
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