0 医疗机构名称、法定代表人、注册地址、医疗机构类别
按卫生部门核准的内容填写。
1 电话号码前标明所在地区长途电话区号。
2 配制地址应按制剂实际配制所在地址填写。
3 《医疗机构制剂许可证》证号和配制范围按国家食品药
品监督管理局规定的编号方法及制剂类别填写。
4 制剂品种名称应按照省、自治区、直辖市（食品）药品
监督管理局批准的制剂品种名称填写。
5 配制能力计算单位：瓶、支、片、粒、袋等。
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┃ 医疗机构名称 │ ┃
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┃ 注册地址 │ │邮编 │ ┃
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┃ 配制地址 │ ┃
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┃ 原制剂许可证证号 │ │始建时间 │ ┃
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┃ 医疗机构类别 │ │法定代表人 │ ┃
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┃ 分管院长 │ │职称 │ │所学专业│ ┃
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┃ 制剂室负责人 │ │职称 │ │所学专业│ ┃
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┃ 文化程度 │ │职务 │ │任职时间│ ┃
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┃ 质量管理负责人 │ │职称 │ │所学专业│ ┃
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┃ 文化程度 │ │职务 │ │任职时间│ ┃
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┃ 药检室负责人 │ │职称 │ │所学专业│ ┃
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┃ 文化程度 │ │职务 │ │任职时间│ ┃
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┃ 联系人 │ │电话 │ │传真 │ ┃
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┃ 手机 │ │E-mail│ ┃
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┃制剂配制总人数（人） │ │其中研究生学历（人）│ ┃
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┃ 大学本科学历（人） │ │ 大专学历（人）│ ┃
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┃ 制剂室建筑面积 │ │固定资产原值（万元）│ ┃
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┃ 经批准配制品种数 │ │ 常年配制品种数│ ┃
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┃ 配制范围│ ┃
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┃ │ ┃
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┃ │ ┃
┃ │ ┃
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┃ │ ┃
┃ │ ┃
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┃ 备注 │ ┃
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┃ 配制室名称│剂 型 │年配制能力│ 计算单位│洁净级别 ┃
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┃ 备注 │ ┃
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