附件2：
国家安全生产监督管理局负责备案的金属非金属矿山
及相关行业尾矿库安全评价报告评审、备案表
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┃一、建设单位 ┃
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┃单位名称 │ ┃
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┃单位性质 │ │在册人数│ │隶属关系 │ ┃
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┃详细地址 │ │邮政编码 │ ┃
┠────────┼────┬────┬────┼───────┼───┨
┃联系人 │ │电 话 │ │传 真 │ ┃
┠────────┼────┼────┼────┴───────┴───┨
┃ │ │E-mail │ ┃
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┃单位概况： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃二、尾矿库工程 ┃
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┃工程名称 │ ┃
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┃项目行业 │ │建设投资（万元） │ ┃
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┃库容或产量（万m3） │ │初期坝高度（m） │ ┃
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┃库等别 │ │坝型 │ ┃
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┃尾矿库汇水面积（k㎡） │ │堆积坝型 │ ┃
┠───────────┼───────┼───────────┼───┨
┃排洪方式 │ │最终坝高（m） │ ┃
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┃预计投入运行时间 │ │堆积坝上升速度（m/a） │ ┃
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┃三、安全评价情况 ┃
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┃评价机构│名称 │ ┃
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┃ │通讯地址 │ ┃
┠────┼───────┼──────────────────────┨
┃ │资质证书号 │ ┃
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┃评价机构│姓 名 │ │电 话 │ ┃
┃联系人 │ │ │ │ ┃
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┃ │传 真 │ │E-mail │ ┃
┠────┼───────┼───────┼─────┼────────┨
┃安 │评价组组长 │ │电 话 │ ┃
┃全 │ │ │ │ ┃
┃评 │ │ │ │ ┃
┃价 │ │ │ │ ┃
┃报 │ │ │ │ ┃
┃告 │ │ │ │ ┃
┃情 │ │ │ │ ┃
┃况 │ │ │ │ ┃
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┃ │报告名称 │ ┃
┠────┼───────┼──────────────────────┨
┃ │完成时间 │年 月 日 ┃
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┃ │评价结论： ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
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┃四、安全评价评审情况 ┃
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┃评审组织│名 称│ ┃
┃单位 │ │ ┃
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┃ │通讯地址│ ┃
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┃评审单位│姓 名│ │电 话 │ ┃
┃联系人 │ │ │ │ ┃
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┃ │传 真│ │E-mail │ ┃
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┃专家评审意见： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃评│姓名 │ │职称（职务） │ ┃
┃审│ │ │ │ ┃
┃组│ │ │ │ ┃
┃长│ │ │ │ ┃
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┃ │所属单位 │ ┃
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┃ │所学专业 │ │从事专业 │ ┃
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┃ │电话 │ ┃
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┃ │安全评价资格证书编号 │ ┃
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┃ │主持评审时间 │ │主持评审地点 │ ┃
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┃评│姓名 │ │职称（职务） │ ┃
┃审│ │ │ │ ┃
┃成│ │ │ │ ┃
┃员│ │ │ │ ┃
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┃ │所属单位 │ ┃
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┃ │所学专业 │ │从事专业 │ ┃
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┃ │电话 │ ┃
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┃评│姓名 │ │职称（职务） │ ┃
┃审│ │ │ │ ┃
┃成│ │ │ │ ┃
┃员│ │ │ │ ┃
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┃ │所属单位 │ ┃
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┃ │所学专业 │ │从事专业 │ ┃
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┃ │电话 │ ┃
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┃评│姓名 │ │职称（职务） │ ┃
┃审│ │ │ │ ┃
┃成│ │ │ │ ┃
┃员│ │ │ │ ┃
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┃ │所属单位 │ ┃
┠─┼──────────┼────────┬───────┬─────┨
┃ │所学专业 │ │从事专业 │ ┃
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┃ │电话 │ ┃
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┃评│姓名 │ │职称（职务） │ ┃
┃审│ │ │ │ ┃
┃成│ │ │ │ ┃
┃员│ │ │ │ ┃
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┃ │所属单位 │ ┃
┠─┼──────────┼────────┬───────┬─────┨
┃ │所学专业 │ │从事专业 │ ┃
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┃ │电话 │ ┃
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┃评│姓名 │ │职称（职务） │ ┃
┃审│ │ │ │ ┃
┃成│ │ │ │ ┃
┃员│ │ │ │ ┃
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┃ │所属单位 │ ┃
┠─┼──────────┼────────┬───────┬─────┨
┃ │所学专业 │ │从事专业 │ ┃
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┃ │电话 │ ┃
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┃评│姓名 │ │职称（职务） │ ┃
┃审│ │ │ │ ┃
┃成│ │ │ │ ┃
┃员│ │ │ │ ┃
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┃ │所属单位 │ ┃
┠─┼──────────┼────────┬───────┬─────┨
┃ │所学专业 │ │从事专业 │ ┃
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┃ │电话 │ ┃
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┃五、安全评价报告评审情况 ┃
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┃评审机构│名 称│ ┃
┠────┼────┼─────────────────────────┨
┃ │通讯地址│ ┃
┠────┼────┼───────┬─────┬───────────┨
┃评审机构│姓 名│ │电 话 │ ┃
┃联系人 │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼───────┼─────┼───────────┨
┃ │传 真│ │E-mail │ ┃
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┃评审机构意见： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ （盖章） ┃
┃ ┃
┃ 年 月 日 ┃
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┃建设单位意见： ┃
┃ ┃
┃＿＿＿＿＿＿＿（同意/不同意）评审机构意见。 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ （盖章） ┃
┃ ┃
┃ 年 月 日 ┃
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┃六、安全评价报告备案情况 ┃
┠────┬────┬─────────────────────────┨
┃评审机构│名 称│ ┃
┠────┼────┼─────────────────────────┨
┃ │通讯地址│ ┃
┠────┼────┼───────┬─────┬───────────┨
┃备案机构│姓 名│ │电 话 │ ┃
┃联系人 │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼───────┼─────┼───────────┨
┃ │传 真│ │E-mail │ ┃
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┃备案机构意见： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃备案编号： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ （盖章） ┃
┃ ┃
┃ 年 月 日 ┃
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